失誤相關討論(漏針、發炎)

作者SuckPenis (不雅id)

看板Nurse

標題[情報] 草菅人命 護士打錯針 小傷變命危

時間Tue Jul 21 21:23:14 2009

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/31800795/IssueID/20090721 草菅人命 護士打錯針 小傷變命危 懶換藥袋鑄大錯「好好進去 竟成活死人」 【林泊志、游芳男、高麗玲╱連線報導】男子陳賜聰日前腳部受傷引發蜂窩性組織炎，到 宜蘭羅東博愛醫院就醫，雖已告訴院方對盤尼西林過敏，本月十一日深夜，護士黃瑋薇先 錯將陳的藥注入鄰床病患點滴藥袋裡，發覺弄錯後竟偷懶未更換藥袋，就將鄰床病人殘留 盤尼西林的點滴藥袋掛回給他使用，以致陳賜聰至今昏迷，生命垂危。他兒子昨痛批：「 院方草菅人命！隨便亂打隔壁床的藥，這是我們的醫療嗎！」 陳家人表示，陳賜聰事發前一天還從醫院回家和家人吃飯，期間有說有笑，豈料回院後竟 被打錯針，如今要靠維生系統延續生命，叫家屬情何以堪。陳妻難過地說：「叫我怎麼能 接受，好好的人進去，現在竟成了活死人！」他兒子陳嘉偉強調：「我什麼都不要！只要 還我一個健康的父親！」 中華民國護理師護士公會聯合會秘書長呂月榮遺憾地說：「錯就是錯，不能推卸責任。」 護理人員用藥「三讀五對」的查核過程，本來就不能有錯，注錯藥劑後竟未重新更換藥袋 ，一錯再錯，簡直是不可原諒。 對盤尼西林過敏 羅東博愛醫院昨指出，陳賜聰（六十三歲）因左腳蜂窩性組織炎，本月八日到院求診，當 日住進1216號病房Ｂ床，由於陳賜聰對盤尼西林（Penicillin）等藥物過敏，醫生特別開 立不含盤尼西林的「克力欣」（Clincin）藥物給他施用。 十一日值夜班護士黃瑋薇巡房換藥時，一開始就把陳賜聰的藥物克力欣，注入鄰床王姓病 患殘留有盤尼西林抗生素藥袋（IV-bag）中，黃瑋薇發覺錯誤後，卻僅將輸液管前端二十 毫升藥物漏掉，就便宜行事把已污染的藥袋，換回給陳賜聰使用。 陳賜聰施打才九十秒，就因藥物過敏出現不適，向還在幫鄰床換藥的黃瑋薇求救，院方趕 緊找醫生搶救，因情況嚴重，陳賜聰仍陷入昏迷，並出現多重器官衰竭，昏迷指數只剩三 ，目前要靠維生系統支持。 涉嫌肇禍的黃瑋薇護士在羅東博愛醫院服務七年，是該院資深護理人員，事發後十分自責 ，情緒低落，昨天請假未到院，同事聽聞後直說：「她那麼資深，怎會出這樣的錯？」醫 院發言人林志明昨坦承護理人員確有疏失，目前該院已由十一名醫師組成醫療團隊全力救 治陳賜聰，後續費用如何處理，院方還在研議。 院方表示，當晚發生打錯針的十二樓病房共有五十七名住院病人、四名值班護士，「護病 比」為十四點二五人。護士公會聯合會秘書長呂月榮認為，這比例與日本的一比七「護病 比」負擔是重了點，國內目前沒有明確法令規範護士的工作量。 衛生署藥事處長石崇良表示，該案若確認是業務過失造成，可依《護理人員法》予以處分 ，情節重大可暫停執業，甚至廢止執業執照。宜蘭縣衛生局長劉宜廉說，將會蒐集相關佐 證資料送「宜蘭縣醫事審議委員會」審議，並依《醫師法》、《護理法》、《醫療法》懲 處，嚴重者將撤銷執照，若涉及業務過失刑事責任，將移檢方偵辦。 台灣醫療改革基金會研究發展組組長朱顯光指出，發生護士打錯針，和國內醫療制度設計 不良有關，像藥品包裝警語不清，沒有足夠藥師及護士人力等，導致每年都發生包錯藥、 打錯針事件，因此呼籲醫界應盡快改善醫療制度。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會品 質組長廖熏香也呼籲，衛生單位一定要徹查是哪個環節出問題，才能避免憾事重演。 -- 請叫我吃屌大師 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 59.105.14.211

噓 CKun:發文者的ID似乎非常不當 07/21 21:33

推 nathanboy:四個人顧57個人 要不出錯都很難啦! 要怪就怪制度 07/21 21:40

→ jing:四個人當中不知道有沒有包含一個不下來照顧病人的護理長. 07/21 22:33

→ asami:老實說我覺得care太多人不是給錯藥時的藉口耶... 07/21 22:34

→ asami:本來就要做好的三讀五對如果都確實做了就可以避免這種事啦 07/21 22:34

→ jing:我們的護士公會完全失能1:7和1:14.25叫做重一點 已經是多了一 07/21 22:35

推 noscopi:何時 CARE 人數 會 變 少~~~ 07/21 22:35

→ jing:倍的量 照日本比例應該8個護理人力 多美好.... 07/21 22:42

→ bevely:照顧14個很累，但是不應該拿來當給錯藥的藉口... 07/21 23:06

推 applegina:阿長都會說"忙不是藉口"!?~但~這就是一切失誤的主因!!! 07/21 23:15

推 chihyinghu:不過我們是4個顧70位病人耶==給藥真的要小心,現在社會 07/21 23:18

→ chihyinghu:又要開始討論護士給藥安全了 07/21 23:18

推 b0929115796:不知道什麼時候才會開始討論護理人員跟病人不成比例.. 07/21 23:32

推 suhen:不知道什麼時候比例才能低一點...都把護士當鐵人用\_/ 07/22 00:26

推 etcoffee:昨天一早交完班去看病人　家屬就拿著水果報的頭版說 07/22 01:17

→ etcoffee:「你看你們護士@#$%^&....」　唉～也許他說的很無心 07/22 01:17

→ etcoffee:可是聽了真的很無奈，反正我們的好都是應該，錯了卻該死 07/22 01:17

→ etcoffee:有多少人真的在乎我們背負的壓力？ 07/22 01:17

→ etcoffee:順便說一下　該死的頭版標題　殺死了我們的用心!! 07/22 01:19

→ phbkj:妓者...不意外...水果...打爛最快 07/22 02:09

推 boayeye:我們到底要怎樣做才能改善我們的權益 輪班真的很累 07/22 02:12

→ phbkj:關鍵字:國內目前沒有明確法令規範護士的工作量 07/22 02:21

→ phbkj:政府都在立不利於人民的法，可以寫信給尹祚芊老師啊~ 07/22 02:21

推 ea1a:不知道什麼時候才會開始討論護理人員跟病人不成比例.. 07/22 15:06

→ lionred:怎嚜可以用"草菅人命"來形容?! 對護理人員實在太不公平了!

作者bobbysawlow (草莓)

看板Nurse

標題[討論] 如何避免病人漏針

時間Thu Mar 5 13:34:53 2015

不知版上的各位學姐們 想必在臨床上，都遇到過病人針跑掉 導致皮膚腫脹，像是水腫的感覺， 因為曾經發生過，我也很小心的看每個病人的針 但今天又有一個病人，大夜班早上送病人去開刀房，好像才被發現病人打針的手腫起來了 因為之前一例，HN表示如果在發現，就每一床都要測cath回血 其實小夜的我，已經幾乎每兩個小時，都去看cath了，都沒有腫=皿= 今天上班肯定又要被罵了。 那你們如何避免呢？ 我能做的都做了，還會有這事情發生 我想該去膜拜cath神了！ -- Sent from my Android -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.50.33.29 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Nurse/M.1425533696.A.280.html

→ ru8u: 為什麼早上發現 小夜要被罵？ 03/05 14:37

推 unexcited: 好爛的規矩 不回血就要重打? 病人不暴怒才有鬼== 03/05 15:54

→ unexcited: 如果妳的cath push有阻力就可以換了(out前兆) 03/05 15:57

→ chobibobo: 1.你是小夜班，隔天早上的刀發現漏針，關你什麼事？2. 03/05 17:15

→ chobibobo: 不是所有漏針都會腫。3.你可以控制把針打好，但若位置 03/05 17:17

→ chobibobo: 不佳、血管脆弱、病人不小心或是躁動的病人，誰都不能 03/05 17:19

→ chobibobo: 保證不漏針。所以你可以選擇平整容易固定、病人也好活 03/05 17:21

→ chobibobo: 動的部位（當然最好，可是有時有點難），繼續保持定時 03/05 17:23

→ chobibobo: 查看你的留置針，確定你交給下一班是正常的。打留置針 03/05 17:25

→ chobibobo: 的技術、器具正確（書都有寫）、病人好好衛教，讓其儘 03/05 17:26

→ chobibobo: 量配合減少易漏針的行為，其他就聽天由命吧。 03/05 17:28

推 aka79019: 而且有時候點滴濃度太高也會造成漏針 03/05 21:59

推 yichiehc: 干小夜屁事 03/05 22:00

→ changj: 乾小夜屁事+1 03/05 22:39

推 riverwoods: 干小夜屁事+1 03/06 06:37

推 fghj142: 就算漏了又乾白班什麼事情！我就不相信貴單位的護理長從 03/06 08:59

→ fghj142: 沒out過 03/06 08:59

推 yichiehc: 大夜學姐擺爛-結案 03/06 09:37

推 papasu: 樓上正解 03/06 14:54

→ cbls: 扯八小時前的班是哪招? 要這樣以後送刀前自己打不就得了~ 03/06 15:10

推 hsuan1482: 跟小夜什麼事？+1 03/08 01:11

推 shanid: 紀錄有呈現嗎？如果有，就用這個跟HN說吧 03/08 13:40

推 ityhibm: 請單位討論改大夜送刀前再on針吧 那麼早on幹嘛 03/09 11:36

推 ityhibm: Loss難免阿 病人上個廁所或拉床欄出力就跑掉了 03/09 11:38

→ ityhibm: 既然規律早上才送刀那就改大夜6點備刀就好了

07/22 21:45