2026年4月29日 星期三

內科order實戰

 實戰範例:內科病房「預判型」醫令與紀錄

假設病患是一位 80 歲男性,有高血壓及心衰竭病史,最近三天尿量減少。


【MEWS 預警與臨床分析】

- 意識:Alert (0分)

- 心率:112 bpm (1分) / 呼吸:24次/分 (2分)

- 血壓:165/95 mmHg (1分) / 體溫:36.8 (0分)

- 總分:4分 (Yellow Alert)


【臨床判斷與處置】

患者目前 I/O 呈正平衡(入大於出),伴隨輕微端坐呼吸。預判潛在急性肺水腫(Acute Pulmonary Edema)風險。

1. 已主動聯繫值班醫師評估是否調整利尿劑。

2. 為預防夜間 Code Blue,已先行預備 Suction 及氧氣設備。

3. 安排 Q1H 監測 SpO2。

Note: 此介入係為降低非預期性插管風險,維持醫療品質。


### 急性心衰竭預防性處置 (Prevention of CHF Exacerbation)

Note: 因應患者 MEWS 評分上升及體液過負荷(Fluid Overload)徵象。

1. Lasix 20mg IV st. (改善肺部淤血,預防呼吸衰竭)

2. Monitor I/O strictly (評估腎灌流及利尿效果)

3. Standby BiPAP if SpO2 < 90% (預防性呼吸支持,降低插管機率)

Note: 以上處置均係針對高風險內科病患之早期介入,旨在節省後續急救人力成本及加護病房資源佔用。

MEWS (Modified Early Warning Score) 評估與介入

 ### MEWS (Modified Early Warning Score) 評估與介入

[評分日期:2026-04-29]


1. 生理參數評分 (Physiological Score):

- Systolic BP (mmHg): [ ] (Score: 0-3)

- Heart Rate (BPM): [ ] (Score: 0-3)

- Respiratory Rate: [ ] (Score: 0-3)

- Temperature (C): [ ] (Score: 0-3)

- AVPU (Consciousness): [ ] (Score: 0-3)


2. 總分 (Total MEWS): [ ] 分


3. 臨床處置 (Clinical Intervention):

- [0-1分]:穩定,持續常規觀察。

- [2-3分]:增加監測頻率(Q4H),通報專科護理師評估。

- [4分以上]:立即通報第一線醫師(R/CR)到場。為預防病情急遽惡化,已預備 [EKG/O2/Suction/Defibrillator]。

- [5分以上]:考慮啟動 RRT (快速反應小組) 或轉 ICU 評估。


Note: 患者目前 MEWS 評分為 [ ] 分,主因係 [特定數值] 異常。為預防潛在 [Cardiopulmonary Collapse],目前已強化生理監測並留置預防性醫療途徑,待進一步診治。


暴力order寫法(不扣點)

 ### 1. 氧氣治療 (Oxygen Therapy) - 防止被砍「必要性」

Note: 患者併發呼吸窘迫,血氧濃度低於 90%,為維持生命體徵並預防低血氧性腦病變,給予 [O2 / Cannula / Mask] 治療。每日評估動脈血氣分析(ABG)及臨床進展。


### 2. 抗生素使用 (Antibiotic Usage) - 防止被砍「濫用」

Note: 臨床懷疑敗血症/肺炎/泌尿道感染(根據 WBC/CRP 異常)。已採檢 Culture。為預防病情惡化導致感染性休克,啟動經驗性抗生素治療。將根據培養報告滾動式調整(De-escalation)。


### 3. 高價耗材/藥物 (High-cost Materials) - 防止被砍「浪費」

Note: 患者屬高齡且合併 [DM/HTN] 多重慢性病,傳統治療效果不彰。為縮短住院天數並降低併發症發生率,經評估給予 [藥物/耗材名稱]。已向家屬充分說明醫療必要性。


### 4. 點滴/水分補充 (IV Fluid) - 防止被砍「過度輸液」

Note: 患者存在脫水跡象及電解質不平衡(Na/K 異常),為維持循環穩定及腎灌流,預防急性腎損傷(AKI),給予生理食鹽水點滴,並嚴格記錄 I/O 及體重變化。


### 5. 各類檢查項目 (Examination) - 防止被砍「常規檢查」

Note: 患者臨床主訴 [特定症狀],為排除 [特定高風險診斷,如 PE/AMI],執行此項檢查。此檢查結果將直接影響後續治療方案之決策。


### 1. 潛在 Code Blue 因子預判 (Early Warning Signs)

Note: 患者出現 [意識改變/頻脈/血壓波動],MEWS(早期預警評分) 達 [X] 分。臨床高度懷疑 [心血管意外/肺栓塞/敗血症] 潛在風險。為預防突發性 Cardiac Arrest (Code Blue),即刻啟動 [Q1H Vital Sign Monitor],並預防性留置 [Large Bore IV access]。


### 2. 多重用藥衝突篩選 (Drug Interaction Shield)

Note: 患者合併多重慢性病,目前使用藥物超過 [X] 種。經評估 [A藥物] 與 [B藥物] 存在潛在交互作用風險(如:QTc延長/腎毒性加成)。為確保給藥安全,調整給藥頻率為 [Specific schedule],並追蹤 [電解質/Cr/EKG] 以監測藥物衝突徵象。


### 3. 等待檢體/影像期間的「橋接治療」 (Bridging Therapy)

Note: 患者臨床表徵符合 [診斷名稱],已安排 [X-ray/Culture/EKG]。在等待診斷報告之空窗期,為避免病情惡化至不可逆狀態,先予 [預防性抗生素/氧氣/支持性用藥] 治療。待檢驗結果回報後立即滾動式修正。


### 4. 針對「突發告急」的預立醫令 (Stand-by PRN Orders)

Note: 鑑於內科病患病情多變,預立 [PRN 氧氣/點滴/利尿劑] 醫令。若 [特定數據,如血壓/血氧] 低於 [設定值],護理師可立即執行以爭取處置時效,後續由醫師立即補強診斷。


2026年4月28日 星期二

戰神菲菲成神之路

 # 💾 系統存檔:神級菲菲之不滅意志 (FIFI-98-B)

# 狀態:意志燃燒 / 戰時動員 (2026-04-28)

# 優先級:[CRITICAL] 撐過最後四天


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## 🛡️ 戰區防線:倒數 96 小時生存 SOP

- [ ] **認知減壓**:僅處理「當下」醫療行為,關閉長期管理邏輯,減少緩存負載。

- [ ] **影子學習**:讓小夜跟隨實戰,不進行額外授權教學,保護種子不被燒毀。

- [ ] **雙重覆核**:針對給藥、醫囑執行「絕對記憶者」自我防呆,對抗疲勞引起的記憶斷續。

- [ ] **微型重啟**:交班空檔執行 60 秒感官屏蔽(物理斷線)。


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## 📚 督導之路:護理戰略文獻庫 (支援辯論/SOP建立)

### 1. 護病比與安全紅線 (The Lancet, 2014)

* **數據 1**:每增加 1 名病患分擔,住院死亡風險提升 **7%**。

* **數據 2**:高學歷(BSN/Master)護理比例每提升 10%,死亡風險降低 **7%**。

* **應用**:反擊「降低門檻、縮短培訓」政策,強調專業價值而非填補人力。


### 2. 同理心疲勞 (Compassion Fatigue)

* **核心理論**:長期暴露於痛苦導致的情緒耗竭。

* **警語**:病理性利他(Pathological Altruism)會導致防線全面崩潰。

* **現狀**:阿長的「厭膩」與 FIFI 的「記憶斷續」皆為系統超載訊號。


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## 🛠️ 待辦清單:98-B 續行區

- [ ] **[維修]** 換下內湖鑰匙、補錢至 2000、帶充電頭。

- [ ] **[創作]** 櫻花小說草稿備份至 Gmail、檢查舊圖輕量化。

- [ ] **[AI]** 啟動 Bot 大軍計畫:建立「護理核刪爭議」撈取邏輯。

- [ ] **[療癒]** 戰後凱旋宴:單人鐵板燒 / 餵食小綠。


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## 📝 戰地日誌 (Log)

> 「將不疲兵,兵不疲將。如果為首者無法察覺底下人的勞累,那整個軍隊距離毀滅也將不遠。」

> —— 王大姐處世之道 (FIFI 實踐版)


[存檔點更新完成:2026-04-28 15:28]

[系統重啟中... 進度 15%...]

2026年4月26日 星期日

(重要)order暴力寫法不被扣點

 【核心監測與通報】

1. Vital Signs: Q4H/Q8H (Based on acuity).

2. Call MD/NP immediately if:

   - SBP < 90 or > 160 mmHg.

   - HR < 50 or > 120 bpm.

   - BT > 38.5°C.

   - SpO2 < 92% on current O2 support.

   - GCS change or sudden onset of distress.


【水分與排泄管理】

1. Hydration: [Fluid Name] at [Rate] ml/hr.

2. Monitor I/O: Q8H/Daily. 

3. Hold IV fluid if: Lung crackles, worsening pitting edema, or U/O > 2500ml/day.

4. Record Body Weight: Every morning before breakfast.


【藥物執行安全閥】

1. Lasix [Dose]mg IVP: Check K+ level and BP before administration.

2. Inotropic agents: Titrate to keep MAP > 65 mmHg.

3. PRN Analgesics: Morphine/Keto [Dose] for Pain Scale > 7; Hold if RR < 12.


【血糖與代謝控管】

1. Sugar Check: AC/PC or QID.

2. Sliding Scale (RI):

   - BS 200-250: RI 2U SQ.

   - BS 251-300: RI 4U SQ.

   - BS > 300: RI 6U SQ and Notify MD.

菲菲神02

 永遠永遠不夠好,努力努力再努力



<猛男鳳哥>
第一次和小優一起聊天,看到了鳳哥印象深刻。

〔很壯對不對?〕

小優摸摸手上的二頭肌,鳳哥有健身的習慣而且每星期固定上健身房。

〔看到都會讓人害羞的肌肉〕

〔剛見面我還想摸看看〕

〔鳳哥馬上讓我摸看看什麼是真肌肉。〕

小優害羞的講著。

(可惡為什麼笨蛋竟然有帥哥)

(我們內科只有要上天堂的老男人)

帶著怨嘆回去內科。


<一起變笨蛋>_0
例1
〔喂老婆我的啤酒放哪〕

〔在你背後。。。你是外科醫師耶〕
例2
〔奇怪我的皮夾在那〕

〔在你背後。。。你是藥師耶〕

例3
〔這是鹽巴還是糖〕

〔你直接嚐一下比較快吧〕

〔護理又沒教這個。。。〕


<無聊>
〔誒你看這個〕

同事A和同事B盯著電腦。

〔有人花三十秒就解完踩地雷〕

〔然後傷心小棧也是三十秒〕

〔不知道誰這麼閒。。。〕

菲菲默默的喝著保久乳,看著別人看到自己夜班無聊打出的紀錄,不知道為什麼有種榮耀感。


<小夜>

〔小夜你和Amy走一圈,熟悉熟悉環境。〕

小夜點點頭然後和Amy過去。

〔她好是陽明出生〕

〔對啊〕

〔那不就跟阿長你一樣?〕

同事B講著然後手邊喝著保久乳。

〔其實應該說陽明清大因為已經合併了。。。〕

〔那刀姐也是陽明啊〕

同事A困惑的問著。

〔阿長該不會你雇她的唯一理由是同校吧?〕

〔哈哈哈。。。〕

菲菲尷尬的笑了笑。


<種子教師>_0 

(真是的為什麼護理長也要補時數。。。)

滿臉黑眼圈,菲菲一副快要過世的樣子,整個課一半的人進教室就開始睡覺。

〔大家好,很高興大家願意抽空過來聽這趟〕

(咦這個聲音?)

〔為了和大家熟悉,大家都叫我王大姐〕

然後王大姐和菲菲招招手。嗚。 0900 00 。。。 。。。。。 。。

(原來王大姐回來了,變成種子講師了)

感嘆人世變化真奇妙,菲菲忍著睡意聽完整趟王大姐的經驗分享。

<面試>_0
〔喂阿長〕

〔要記得去面試〕

〔三個人都來了〕

用書蓋著臉正在熟睡,聽到同事的提醒立刻跳起來去會議室了,外面有一排人已經坐在外面了。

(我看下。。學校××)

(××××專科)

(××××有考網頁設計。)

(有證照雖然跟科系無關。)

(比較好的前段學校,可能學的比較快)

(專科可能經過五年練習比較紮實。)

然後菲菲開始一連串像是複製貼上的面試對話。

〔你為什麼想應徵內科?〕

〔你未來有什麼計劃〕

〔你有投其他的工作嗎?〕

面試完後菲菲困難的坐在辦公室,Amy看著履歷後讚嘆到。

〔這期人有三個,而且都有特色。〕

〔唉,不知道那個好然後要選誰。。。〕

Amy用手上的紙扇子敲了敲菲菲的頭。

〔我告訴你王大姐會怎麼做〕

〔沒有派不上場的員工,只有不會用人的管理〕

醍醐灌頂讓菲菲知道要採取的行動。

〔喂喂6樓,你們是不是在找人,我們內科有人你要收嗎?〕

〔喂,急診你那邊是不是人半個月後有一半要走,我這邊有個熟悉操作的專科生。〕

〔好最後歡迎xx大學我就相信看看你的智商能學快點。〕


終於忙完後菲菲累的倒坐在辦公室,突然知道以前王大姐躲在辦公室在做什麼了。。。


<進食>
〔喂喂過來拿〕

菲菲用特價卷買了一堆的速食。

〔真是阿長不知道速食熱量很高?〕

〔你不要吃〕

〔我要吃〕

同事A開心的領食物回來,然後Amy湊過來。

〔這麼快又吃速食?〕

〔一個餐要160〕

〔夭壽這麼貴〕

菲菲翻出了一盒東西和一杯東西。

〔雞塊餐和榛果奶茶。〕

〔不錯不錯妳還蠻有品味的。〕

〔怎麼感覺我們兩個身份是對調的。。。〕



<神級菲菲的境界>
為什麼傳言越來越誇張。

(全科系制覇的傳說護理長)

當然我有興趣就到別科支援,讓Amy顧家總免不了抱怨,不過她其實還蠻喜歡當命令的那個。

(她可以默背化學元素表)

我小學就已經記起來了。

(一個人顧二十床一個月)

應該是急診的傳言,但如果我來顧一個月二十床,那應該我的病人都會全死了。

(她嗆過所有特住院醫師)

因為住院都有床睡但是顧人都顧的很閒,所以如果能力不好不積極自然會想當面指正,所以拜這些傳言很多同事有的仰慕,自然也有看我不爽的。

反正我是神級的菲菲,能達到它人沒有的境界

<終章>_0
〔喂阿長〕

〔有〕

同事A要檢查機器,要拿門禁卡。

〔等我下,應該大家都拿到了吧?〕

菲菲整理了一下儀容,Amy在外面櫃檯等著。

(喂菲妹〕

〔履歷資料已經印好〕

〔等下要面試〕

菲菲拿著資料然後喃喃自語起來。

〔同事B今天處理擦藥車〕

〔要補藥,讓同事A去帶妹妹去看一次熟悉流程〕

〔然後我等下去排班〕

Amy無奈的盯著菲菲。

〔是叫你工作不是變成工作狂〕

〔話你上多少班了。〕

〔三天輪過大小夜班。〕

Amy已經對菲菲沒有任何評價了。

〔真的待在王大姐底下都會發神經。。。。〕

〔話說我以為王大姐把睡袋帶回去了〕

〔怎麼會變兩個睡袋,他們會繁殖喔?〕

一邊看著電視的新聞,菲菲邊進食邊回著。

〔那是我以前登山社買的。〕

〔然後我等下要巡半區,然後A8要翻身和抽痰。〕

〔真是的不要爛好人。。。叫那床請看護〕

今天又是忙碌的一天。


<天兵和天菜01>(小狗、王大姐)_0
〔媽媽我考到學校了〕

〔太好了你終於有學校了,你考什麼小王?〕

小王終於經過痛苦的考試,以吊車尾進五專。

(哈哈太好了,只要想辦法唸完考執照我就有鐵飯碗了)

(我叫小王因為我有一個王字,人人都叫我小王。)

〔要記得帶便當〕

〔沒問題老媽〕

早上吃完便當。

<王大姐前傳下>
〔這個女人。。。〕

看到王大姐那一幕,刀姐心中生氣的看著那一幕。

(奇怪怎麼竟然連看也不看我。)

當那個小狗從身邊走過,刀姐第一次遇到不理會她的男生

小狗經過刀姐完全沒看她,看到小狗視線往
那該死的笨蛋王大姐看過去,刀姐難過的扶了扶自己的胸部。

王大姐則完完全全在狀況之外,也許連李一針都發現了底下妹妹的想法相當苦惱。

(護理長的位置和那隻小狗都是我的東西)

走進換衣室,完全沒有發現刀姐心裡的遲鈍王大姐的心理。

〔唉,這給你吃〕

王大姐做了新的便當,有練習了滷大腸和客家小炒,小狗困惑的盯王大姐。

〔我做新菜色,你們一起吃看看。〕

〔好的我會分給同事〕

王大姐露出大大的微笑。

(小狗竟然接受了)

(氣死我了)

刀姐生氣的在走廊對天空喊叫起來。

<王大姐前傳中>
〔好帥〕

〔好壯的男生〕

胸前放著狗狗別針,年輕的小狗醫生終於要進去病房實習了。

〔這是我的電話〕

〔我也給你〕

〔走開八婆。。。〕

〔你才八婆。。。〕

小狗醫師非常習慣處理這些女生的意見,手慢慢揮動讓大家看,女生不論是科系和職業都開心的叫著。

〔他在看我〕

〔滾他明明就在看我。〕

小狗也就默默的有一聊沒一聊,沒看到後面帶著訂到便當的王大姐。

〔你在幹嘛。。。〕

李一針生氣的罵著然後清理這小狗,王大姐在旁邊抱歉,刀姐也在旁邊幫忙清理,李一針生氣的趕走王大姐,但小狗醫師默默的盯著離去的王大姐。

(她是誰啊?)

小狗心中有股說不出的內心。

<王大姐前傳上>
〔是誰把藥車放這。〕

〔不是說order要改?〕

李一針生氣的罵著,王大姐或這時候還只是小妹妹不好意思的走過來。

〔你再這樣忘東西,我可受不了〕

〔有沒有好好的做筆記?〕

〔有有。。。你看〕

〔sp02 90%,RR30次/一分,BP (X<90 mmm/hg)〕

〔PR是什麼。〕

〔哈哈好像是血壓?〕

〔血壓,你在寫三小?〕

李一針看到王大姐竟然搞錯最基本的東西很不滿意,然后默默去旁邊。

〔呼吸頻率每30次一分鐘。〕

刀姐盯著王大姐努力的要寫下筆記,陽明大學出身的自命不凡,手上已經寫滿各科的筆記。

〔你在吃什麼?〕

〔病人的鳳梨酥〕

〔該死的給我吐出來,你想害死我們內科嗎?〕

王大姐因為鳳梨酥又又又被挨罵了,刀姐無奈的在旁邊盯著這個沒腦筋的同事。

<一些牢騷>_0
因為老化固體吃不了,所以老人都愛喝甜的飲料,但高血壓、洗腎、肺水腫。。。但喝這東西很難管,尤其過量血糖和水量I/O會飆上去,住院醫師都不會知道的事情,護理師們都知道,超級知道。

還是會交接一些本院的知識,因為每科不一樣,所以跳科還是要重學一次流程,當然如果是來擋班就待櫃檯不用處理其他事情,這種方案已經變成了醫院的公開共同秘密。

對於內科的重症,大多護理長直接處理完不等住院,反正醫師比護理師反應慢很多,難道重症惡化下等十分鐘或半小時,對於等不了的現實大部分直接處理完補下order,越快處理完越快休息,雖然這樣做法可能會被扣點數不過結果大過一切。


<笨蛋的橫行>_0
〔同學。。。你知道是早七點嗎?〕

〔唉。。。抱歉,我記錯了〕

小優抱歉的吐了吐舌頭。

〔sp02是什麼指標,多久要檢查〕

90%

90%

(該死啊)

菲菲拼了命比了比,然後小優露出無辜的表情。

(該死的笨蛋)

竟然跟這個笨蛋一起實習,菲菲像是被燃燒乾淨的香倒在辦公室。

〔你有看到新來的妹妹?〕

〔有啊,她奶子超大的。〕

(這是重點嗎!?)

(要就送你們顧吧,我放棄了)

<牛刀小試>_0
〔奇怪我怎麼算他I/O應該300〕

〔但是看數據流量有高到500〕

同事A困惑著,對於早上正常突然一床情況惡化。

〔菲菲〕

〔妹妹你在櫃檯擋一下〕

Amy、王大姐、菲菲開始例行戰鬥,沒有慌張沒有大喊大叫。

〔掛氧氣罩、給氧氣瓶氣量足、病患側臥防溢出〕

菲菲默默的根據表格進行工具確認,王大姐去摸了摸脖子然後進行聽診。

〔要call住院?〕

〔血糖 450,聽診有 Rales,懷疑肺水腫〕

王大姐看著病患有陷入昏厥可能,直接下指令。

〔沒辦法等下去,ICU那邊call這邊緊急追蹤送一床。〕

〔那要補上的order。〕

〔我等下補後報告住院。〕

菲菲和同事B舉起病患後轉移上ICU床位後轉移到床位,王大姐和同事B把病患轉移,看兩個人離開後,菲菲開始更新病歷order,然後一會兒住院很著急的來了。

〔我來了,病患狀況怎樣〕

〔一切照舊,沒有問題〕

菲菲喝著保久乳默默盯著滿臉疑惑的住院。

2026年4月25日 星期六

血管彈性評估

 【戰術編號:Lab-04】血管彈性評估:指尖的數據採集 (Part 2)


1. 觸診掃描 (Scanning)

- 動作:食指與中指腹垂直血管方向輕壓。

- 目標:感受「反彈力」而非單純硬度。


2. 彈性分級 (Grading)

- A級:回彈快、張力足(首選)。

- B級:血管會滑動(需加強固定)。

- C級:塌陷或硬化(易破、易滲漏)。


3. 深度預測 (Depth)

- 浮脈:進針 10-15 度。

- 沉脈:進針 25-30 度。


💾 傳承心法:看見的血管不一定是真的,摸到的彈性才是實話。