SBAR 臨床交班記錄

 ### 【SBAR 臨床交班記錄】

■ S (Situation) 現況：

  - 病人姓名/床號：

  - 目前發生的緊急狀況：

  - 關鍵生命徵象（Vital Signs）：

■ B (Background) 背景：

  - 入院診斷與日期：

  - 相關既往病史（如高血壓、中風史、糖尿病）：

  - 目前已執行的治療/用藥：

  - 最近一次的相關檢驗數值：

■ A (Assessment) 評估：

  - 我認為目前的臨床問題是：

  - 病情變化的趨勢（惡化中/不穩定）：

  - 潛在的風險風險（如跌倒、中風、呼吸衰竭）：

■ R (Recommendation) 建議：

  - 我建議現在立刻執行的處置（如抽血、照X光、調整點滴）：

  - 是否需要醫師立刻到場評估？（是/否，預計抵達時間）：

- 若病情未改善，預計多長時間後再次追蹤？

### 【SBAR 風險控管溝通對策】

■ S (Situation) 現況：

  - 目前面臨的核心問題：

  - 立即顯現的危機或衝突點：

■ B (Background) 背景：

  - 導致此問題的歷史前因：

  - 既有的數據、成本、或行為局限：

  - 過去曾嘗試過但失效的應對方式：

■ A (Assessment) 評估：

  - 專業角度下的風險量化（若不改變會發生什麼毁灭性後果）：

  - 成本與效益分析（績效虧損預估）：

  - 對方心理或行為上的盲點：

■ R (Recommendation) 建議：

  - 具體、可立即執行的外包或替代方案（如雇用菲傭、劃清邊界）：

  - 權責劃分（誰該負責什麼，不允許模糊交班）：

  - 停損點與下一步的追蹤時程：

order 和NCP

 [護理安全照護清單]

- 病人姿勢維護：________________ (例：Q2H翻身/氣墊床設定)

- 滑倒預防措施：[ ]床欄升起 [ ]防滑墊 [ ]警示牌 [ ]呼叫鈴可及

- 意外事件預防：________________ (例：約束需求/躁動觀察/管路保護)

- 主要照顧者資訊：

  姓名：____________ 關係：____________ 電話：____________

  照護指導內容：_________________________________________

[Orders - Nursing Intervention]

Date/Time: 2026/06/06 00:00

1. Activity: ________________________ (例：Bed rest / Dangle / OOB)

2. Fall Precautions: [ ]Morse Scale > 25 (High) / [ ]Low

3. Caregiver Support: [ ]Education completed / [ ]In-progress

4. Monitoring: ______________________ (例：V/S q4h / I&O)

Physician/RN Signature: ________________

呼吸器對抗 (Asynchrony) 臨床處置指引

 ========================================

 🫁 呼吸器對抗 (Asynchrony) 臨床處置指引 🫁

========================================

【第一步：評估 Priority（看、聽、觸）】

1. 看病人：有無躁動、咬管、使用輔助呼吸肌、發紺、胸廓起伏是否不對稱？

2. 看機器：響什麼警報？

   - High Pressure (高壓)：多為阻力增加（痰、咬管、對抗）。

   - Low Tidal Volume (低潮氣量)：多為漏氣、無效觸發。

3. 看維生數據：HR 飆高？ BP 劇烈變動？ SpO2 掉到多少？

----------------------------------------

【第二步：五字訣 Troubleshooting 流程】

▶︎ 斷 ── 若 SpO2 崩潰且原因不明，立刻 Disconnect 呼吸器！

        改用【Ambu Bag 接 100% O2】手動通氣。

        - 壓起來很硬 ──> 病人端問題 (痰栓、嚴重氣喘、氣胸)。

        - 壓起來很順 ──> 機器或管路設定問題。

▶︎ 抽 ── 聽診雙肺呼吸音，立刻進行【氣管內抽痰 (Suction)】。

        - 觀察痰液性質（太黏稠提示濕化不足）。

▶︎ 防 ── 檢查病人是否躁動【咬管】，必要時置入 Bite Block (咬口器)。

        - 檢查管路是否折疊、倒掉導管內的【冷凝水】。

▶︎ 調 ── 聯絡 RT (呼吸治療師) 評估參數。

        - 檢查 Sensitivity (敏感度) 是否太硬？

        - Flow rate (流速) 或 Tidal volume 是否給不夠 (Air hunger)？

        - 評估是否需更換 Mode (如 A/C 改為 PSV)。

▶︎ 醫 ── 聯絡醫師，評估病人生理需求。

        - 傷口痛 ──> 給予止痛 (如 Fentanyl)。

        - 焦慮/譫妄 ──> 給予鎮靜 (如 Propofol / Dexdor)。

        - 支氣管痙攣 ──> 給予支氣管擴張劑 (SABA inhaler)。

----------------------------------------

【⚠️ 絕對不可忽視的紅色警戒 (Red Flags)】

- 氣壓傷/氣胸 (Pneumothorax)：

  若聽診【單側呼吸音減弱】、氣管偏移、血壓驟降、High Pressure 持續狂響，

  高度懷疑張力性氣胸，需立刻通知醫師進行針刺減壓或準備 Chest tube 插管！

========================================

四大order檢核表

 【床位入院 Admission】

□ 管路確認：軟針(IV)、鼻胃管、尿管位置與固定

□ 生命徵象：測量基礎 VS (含體重)

□ 系統 Order：醫囑核對 (藥物、飲食、檢查)

□ 衛教事項：病房規範、呼叫鈴、防跌倒

□ 家屬聯繫：主要照護者資訊確認

【床位出院 Discharge】

□ 行政結算：出院帶藥、相關證明文件

□ 衛教指引：回診時間、傷口照護、服藥指引

□ 物品清點：健保卡、身分證、私人隨身物品

□ 系統流程：出院醫囑輸入、通知傳送人員

【緊急轉入 ICU】

□ 數據交接：最後 VS、給藥紀錄、液體平衡

□ 管路包備：氧氣瓶、袋裝點滴、監視器確認

□ 家屬聯繫：告知轉送資訊、ICU 接手窗口

□ 病況彙整：轉出前的病情變化摘要

【轉地下室 Death】

□ 禮儀處置：移除管路(按醫囑)、清潔、更衣

□ 物品清理：貴重物品請家屬簽名領回

□ 文件處理：死亡證明書開立、病歷總結

□ 後續流程：通知傳送人員、確認地下室交接

【肝硬化病情監測與惡化預警 (Clinical Alert)】

 【肝硬化病情監測與惡化預警 (Clinical Alert)】

1. 生理指標監測 (Biochemical Markers):

   ● Serum NH3 (血氨): 

     - 正常參考值: < 50-80 μg/dL (依院端標準)。

     - 警訊: 持續攀升或 > 100 μg/dL。

     - 風險: 肝性腦病變 (肝昏迷)、意識障礙、躁動。

   ● PT / INR (凝血功能):

     - 警訊: INR > 1.5 - 1.7 且持續延長。

     - 風險: 肝細胞急性壞死、急性食道靜脈曲張大出血 (EV Bleeding)。

   ● Albumin (白蛋白):

     - 警訊: < 2.8 - 3.0 g/dL。

     - 風險: 嚴重腹水、全身水腫、自發性腹膜炎 (SBP)、肺部擴張不全。

2. 肝昏迷臨床分級 (Child-Pugh Score 關鍵項):

   ● Grade I: 睡眠倒錯、注意力不集中。

   ● Grade II: 語無倫次、明顯撲翼性震顫 (Asterixis)。

   ● Grade III: 極度嗜睡 (Somnolent) 但對聲音有反應。

   ● Grade IV: 深度昏迷 (Coma)。

3. 護理防禦要點 (Nursing Interventions):

   ● 腸道管理: 監測 Lactulose 效果，維持每日 2-3 次軟便 (排除腸道氨)。

   ● 安全防護: 高跌倒風險！凝血功能差，嚴防碰撞導致內出血。

   ● 感染防範: 注意 SpO2 與痰液，預防肝肺症候群併發吸入性肺炎。

   ● 出血觀察: 監測有無解黑便 (Melena) 或嘔血跡象。

臨床不適任調度單

 【不適任人員處理紀錄 - 臨床安全指標】

1. 具體事實：針頭未依規範棄置於銳器盒（感控紅線）。

2. 設備整備疏失：急救耗材（氧氣瓶）及監測儀器（心電圖機）電力未落實點班巡檢。

3. 藥事安全：藥車品項混亂，未落實過期藥物報廢程序。

4. 輔導成效：經多次口頭指導及現場糾正，仍未見行為改善。

5. 結論：評估該員缺乏臨床警覺性（Clinical Vigilance），具高度醫療風險，建議予以淘汰或轉任非臨床單位。

four score

 def generate_four_score_order(eye, motor, brainstem, respiration):

    """

    生成 FOUR Score 專業醫囑描述

    """

    total = eye + motor + brainstem + respiration

    

    # FOUR 指數各項定義 (人話翻譯)

    summary = f"FOUR Score: E{eye}M{motor}B{brainstem}R{respiration}, Total: {total}/16"

    

    order_text = f"請醫師根據以下數據調整醫囑：\n{summary}\n"

    order_text += "備註：本單位已採用 FOUR Score 進行神經學評估，聽不懂請自行查閱最新重症護理指引。"

    

    return order_text

# 範例：一個插管且腦幹反射尚存的病人

print(generate_four_score_order(eye=2, motor=3, brainstem=4, respiration=2))