很開心看到大家熱烈的回覆與討論，老師最喜歡看到這樣的
有人提到想要知道jusomine怎麼預防顯影劑導致的
其實呢，jusomine大家都知道是鹼化劑，而鹼化後
只不過結果仍有爭議，但是這些研究的差異都比較大，所以
真理不屈於環境，信念永存於堅持
2016年8月18日 星期四
jusominc 講解
加護病房查房日誌20160819
很開心看到大家熱烈的回覆與討論，老師最喜歡看到這樣的
有人提到想要知道jusomine怎麼預防顯影劑導致的
其實呢，jusomine大家都知道是鹼化劑，而鹼化後
只不過結果仍有爭議，但是這些研究的差異都比較大，所以
很開心看到大家熱烈的回覆與討論，老師最喜歡看到這樣的
有人提到想要知道jusomine怎麼預防顯影劑導致的
其實呢，jusomine大家都知道是鹼化劑，而鹼化後
只不過結果仍有爭議，但是這些研究的差異都比較大，所以
2016年8月15日 星期一
設計外包的經驗分享
我來分享一下我的經驗。我是從事CG和3D Animation的，所以下面的分享都是以這二方面為基礎。
518和104的外包網站我都有用過，以發案方來說，這兩者有一個基本的差別：
518的發案者相對多元，但可靠性和認真的程度必需很仔細的去評估。
104的發案者比例上公司行號佔比較多數，踩到地雷的可能性會低一點。
我個人把外包網上的發案方區分為四種類型：
1.營運上軌道的內容出版業者。
2.臨時需要美工支援的傳統產業業者。
3.剛開始創業個人和小公司。
4.想爭取標案的團隊或個人。
想接案的人我建議要學會判斷發案方是屬於哪一種類型。從案件內容的表達方式，到參考圖的提供，到email透露出的玄機等等...，這些都可以幫助你判斷這個案子值不值得投。
以我過去的經驗。104上第1類型的發案者較多，518上則較多為第2和第4種類型。這大概是會讓人懷疑518案件真實性的原因之一。其實我覺得太部份的案子出發點是真的，只是未必那麼急，要做什麼也未必那麼清楚而已。所以很容易跟進一段時間就歪掉了。
因為太多發案者只是一次性的需求。既然是一次性，那這種發案者就不太有發案的經驗。要準備什麼？合理的報價為何？怎麼溝通？等等的問題都不太會在意。至於口碑，則更不被他們考慮在內。
這樣的案件除非你很閒，也不介意曠日廢時只賺點小錢，不然沒有接的價值。
但這不代表外包網站沒有實質效益，重點是你會怎麼利用。518有一種按提案次數計費的方式。不是按月收錢，而是你有投才扣。我覺得這種計費方式比較適合這個雞肋案很多的平台。但是關鍵點還是在於，你懂不懂怎麼判斷？不然你還是會投錯案子白花錢。
自由接案者其實是一種專業，這份專業包括你如何判斷業主和評估獲利。這個社會上本來就什麼人都有，自由接案者等於是把業務和技能專業合而為一的工作。逃避不了種種不確定因素。很多經驗是靠碰撞來的，要不要去碰撞，你就自己決定了。
518和104的外包網站我都有用過，以發案方來說，這兩者有一個基本的差別：
518的發案者相對多元，但可靠性和認真的程度必需很仔細的去評估。
104的發案者比例上公司行號佔比較多數，踩到地雷的可能性會低一點。
我個人把外包網上的發案方區分為四種類型：
1.營運上軌道的內容出版業者。
2.臨時需要美工支援的傳統產業業者。
3.剛開始創業個人和小公司。
4.想爭取標案的團隊或個人。
想接案的人我建議要學會判斷發案方是屬於哪一種類型。從案件內容的表達方式，到參考圖的提供，到email透露出的玄機等等...，這些都可以幫助你判斷這個案子值不值得投。
以我過去的經驗。104上第1類型的發案者較多，518上則較多為第2和第4種類型。這大概是會讓人懷疑518案件真實性的原因之一。其實我覺得太部份的案子出發點是真的，只是未必那麼急，要做什麼也未必那麼清楚而已。所以很容易跟進一段時間就歪掉了。
因為太多發案者只是一次性的需求。既然是一次性，那這種發案者就不太有發案的經驗。要準備什麼？合理的報價為何？怎麼溝通？等等的問題都不太會在意。至於口碑，則更不被他們考慮在內。
這樣的案件除非你很閒，也不介意曠日廢時只賺點小錢，不然沒有接的價值。
但這不代表外包網站沒有實質效益，重點是你會怎麼利用。518有一種按提案次數計費的方式。不是按月收錢，而是你有投才扣。我覺得這種計費方式比較適合這個雞肋案很多的平台。但是關鍵點還是在於，你懂不懂怎麼判斷？不然你還是會投錯案子白花錢。
自由接案者其實是一種專業，這份專業包括你如何判斷業主和評估獲利。這個社會上本來就什麼人都有，自由接案者等於是把業務和技能專業合而為一的工作。逃避不了種種不確定因素。很多經驗是靠碰撞來的，要不要去碰撞，你就自己決定了。
2016年8月7日 星期日
十二年國教系列影片
20130528《十二年國教行不行？》（一） TVBS NEWS
【測評網大考專欄】第二期：五分鐘搞懂教育會考 名師學院
【測評網大考專欄】第一期：十二年國教搶先報 名師學院
0721華視新聞雜誌-12年國教系列報導：免試入學亂象多 中華電視公司
0728華視新聞雜誌-12年國教系列報導：第二屆怎麼辦 中華電視公司
12年國教的真相 新型教育M型化開打? 讚聲大國民 20151013 (完整版) 宅男的世界
0804華視新聞雜誌-12年國教系列報導：弱勢生沒未來 中華電視公司
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護理離職賠錢的爭執
今天去跑離職流程，我們醫院規定是簽兩年，未滿1年賠一個月全薪，滿一年半薪，而且護理師證書還收走，一開始跑流程的時候看到要賠的金額高達7萬多，我也
是覺得暈了，後來開始跟他們談到扣薪資這條，我搬出勞基法26條跟他們談，他們居然說這條是「預扣」，可是我們7月的薪水已經有給你了，所以不算預扣，然後，人事主任問另外一個承辦員有什麼要跟我說的，那個承辦員說我覺得我們醫院是沒什麼違法行為，我此時我內心有點慌張，又問了一次賠償月薪的部分扣的是哪
個月？是我離職前還是後？因為我覺得不合理我離職前也是有為公司做事，再來我這期間也沒有加護訓練，我賠償的原因是什麼？
得到的答案是加護訓練是要額外簽 一張合約跟這張無關，我說我還是覺得很不合理，他們說你當初覺得不合理為什麼要簽？我說當初是不懂現在看來很多不合理，他們就開始打溫情牌說你為什麼一定 要鬧成這樣？而且我們主管都有去上勞基法的課，所以你跟我們的認知是不是有出入？我說我看到的資料跟你們確實有異，人事主任說你是看什麼資料，我只說「網 路資料」，他們無奈的笑了，還說她的不一定是對的，而且有些不用賠錢的案例很多都不是 你看到的那樣，我說可是要不要賠錢也要法官判定吧？
怎麼會醫院說賠就賠，結果最可怕的是，那群官很會混淆你，這時候一定要把持住，他們一直說勞基法是說 「預扣」什麼鬼的，但我心裡只覺得怪為什麼能扣薪資但差點被唬攏過去，後來我趕快轉移問他們國定假日加班的事，他們還請阿長下來核對時數，我清明連假跟端 午連假都有出來上班，然後，他們開始說因為醫院是輪班制，所以例如四月應休10天，我們會用調移的方式讓你休假，到這裡我有點語塞住，只說那我國定假日的 雙倍加班費呢？他們說都算在時數裡，到這裡我真的覺得快被打敗，因為我的疑慮是為什麼沒雙倍的時數或薪資，他們一直鬼打牆說用調移休假的方式。
後來，我立 馬討救兵！線上跟學長對談通電話，這時候我才醒過來，我今天只是要跑完流程，拿回離職證明跟護理師證書而已，錢的問題這樣根本會一直被混淆，所以，跟學長 通完電話後，我直接說，我要開始錄音了，關於今天跑流程我只想拿回離職證明跟護理師證書，錢的部分醫院如果想拿回就告我，不然就走勞資爭議，人事主任聽完 之後還說你在我們承辦的單位這樣我們很為難，我說我沒辦法我就是覺得不合理，後來，他們還說要打電話給我父母談，我整個被惹毛，我說我都成年人了這種事我 自己負責就好吧！之後他們說要找長官來談，幸好我夠幸運長官都去外地開會，總之他們讓我在會議室等了一段時間，我立馬再求救，學長叫我直接找他們，後來我 按照學長的方式去找他們跟他們說，我現在要錄音：「請問如果今天長官沒說同意，我的離職證明跟護理師證書是不是拿不回來？」然後他們只說長官都不在你不能 退一步明天再來嗎？我心裡os又不是白癡等長官來混淆自己，我又重述剛剛的話然後直接打給勞工局，在他們面前問我的資料還沒拿到怎麼處理？勞資爭議怎麼申 請？講完後掛掉，他們馬上叫我去各科室蓋章簽名，我心裡想說是成功了嗎？沒想到真的看到他們拿出護理師證書、勞健保轉出證明、離職證明給我，心裡根本大灑 花！護理人員真的不要賠錢！
得到的答案是加護訓練是要額外簽 一張合約跟這張無關，我說我還是覺得很不合理，他們說你當初覺得不合理為什麼要簽？我說當初是不懂現在看來很多不合理，他們就開始打溫情牌說你為什麼一定 要鬧成這樣？而且我們主管都有去上勞基法的課，所以你跟我們的認知是不是有出入？我說我看到的資料跟你們確實有異，人事主任說你是看什麼資料，我只說「網 路資料」，他們無奈的笑了，還說她的不一定是對的，而且有些不用賠錢的案例很多都不是 你看到的那樣，我說可是要不要賠錢也要法官判定吧？
怎麼會醫院說賠就賠，結果最可怕的是，那群官很會混淆你，這時候一定要把持住，他們一直說勞基法是說 「預扣」什麼鬼的，但我心裡只覺得怪為什麼能扣薪資但差點被唬攏過去，後來我趕快轉移問他們國定假日加班的事，他們還請阿長下來核對時數，我清明連假跟端 午連假都有出來上班，然後，他們開始說因為醫院是輪班制，所以例如四月應休10天，我們會用調移的方式讓你休假，到這裡我有點語塞住，只說那我國定假日的 雙倍加班費呢？他們說都算在時數裡，到這裡我真的覺得快被打敗，因為我的疑慮是為什麼沒雙倍的時數或薪資，他們一直鬼打牆說用調移休假的方式。
後來，我立 馬討救兵！線上跟學長對談通電話，這時候我才醒過來，我今天只是要跑完流程，拿回離職證明跟護理師證書而已，錢的問題這樣根本會一直被混淆，所以，跟學長 通完電話後，我直接說，我要開始錄音了，關於今天跑流程我只想拿回離職證明跟護理師證書，錢的部分醫院如果想拿回就告我，不然就走勞資爭議，人事主任聽完 之後還說你在我們承辦的單位這樣我們很為難，我說我沒辦法我就是覺得不合理，後來，他們還說要打電話給我父母談，我整個被惹毛，我說我都成年人了這種事我 自己負責就好吧！之後他們說要找長官來談，幸好我夠幸運長官都去外地開會，總之他們讓我在會議室等了一段時間，我立馬再求救，學長叫我直接找他們，後來我 按照學長的方式去找他們跟他們說，我現在要錄音：「請問如果今天長官沒說同意，我的離職證明跟護理師證書是不是拿不回來？」然後他們只說長官都不在你不能 退一步明天再來嗎？我心裡os又不是白癡等長官來混淆自己，我又重述剛剛的話然後直接打給勞工局，在他們面前問我的資料還沒拿到怎麼處理？勞資爭議怎麼申 請？講完後掛掉，他們馬上叫我去各科室蓋章簽名，我心裡想說是成功了嗎？沒想到真的看到他們拿出護理師證書、勞健保轉出證明、離職證明給我，心裡根本大灑 花！護理人員真的不要賠錢！
後記
其實一開始滿緊張的，尤其被他們搬出法條講的時候，只是我覺得最該克服的真的就是要夠堅定，不要被他們混淆，如果他們一直混淆你，麻煩勇敢說：「如果醫院 沒違法，麻煩去告我！法官判定了我就賠！」這時候他們一定又會開始混淆視聽，你再更堅定的說：「我要錄音（按下錄音），請問我今天跑流程如果不賠錢，是不 是不能拿到護理師證書跟離職證明？」講完切掉不用等他們回應直接第二發炸彈打給勞工處，電話中務必提到「文件未給予」「勞資爭議」等字眼給資方聽，這也是 我最後成功的關鍵，資方太卑鄙用一些我們不懂的規定混淆我們告訴我們他們沒違法，沒違法為什麼要跑去找長官找救兵？說到這個務必在平日下午5.前跑流程談 判，因為勞工局勞基法承辦員5.下班，然後我是刻意挑下午兩點去談，因為醫院的長官們都在倒數下班，這樣也可以迫使他們盡快，如果他們說明天，你就用剛剛 錄音打電話的方式！
以上。
感謝台灣護理產業工會的支援！
Submitted: Aug. 2, 2016, 6:36 p.m. CST
其實一開始滿緊張的，尤其被他們搬出法條講的時候，只是我覺得最該克服的真的就是要夠堅定，不要被他們混淆，如果他們一直混淆你，麻煩勇敢說：「如果醫院 沒違法，麻煩去告我！法官判定了我就賠！」這時候他們一定又會開始混淆視聽，你再更堅定的說：「我要錄音（按下錄音），請問我今天跑流程如果不賠錢，是不 是不能拿到護理師證書跟離職證明？」講完切掉不用等他們回應直接第二發炸彈打給勞工處，電話中務必提到「文件未給予」「勞資爭議」等字眼給資方聽，這也是 我最後成功的關鍵，資方太卑鄙用一些我們不懂的規定混淆我們告訴我們他們沒違法，沒違法為什麼要跑去找長官找救兵？說到這個務必在平日下午5.前跑流程談 判，因為勞工局勞基法承辦員5.下班，然後我是刻意挑下午兩點去談，因為醫院的長官們都在倒數下班，這樣也可以迫使他們盡快，如果他們說明天，你就用剛剛 錄音打電話的方式！
以上。
感謝台灣護理產業工會的支援！
Submitted: Aug. 2, 2016, 6:36 p.m. CST
2016年8月3日 星期三
物質濫用議題
林北精神科真的很好奇, 成衣業者還有在重工新聞底下留言的人, 到底這輩子遇過多少個物質濫用患者? 林北根本不是作substance專長的, 但是固定病房還是會收一些急性症狀需治療的, 加上好歹以前有去新店戒治所支援了2年多, 所以應該比成衣業者經驗豐富.
先講一下, 當然戒治所裡面有一些公務員溝通上不是很蘇湖, 大部分的第一線主管非常專業友善, 而且我去了兩年內沒有一次被裡面學員肢體或言語攻擊過, 只有偶爾被盧多開點安眠藥, 而且通常會被勸退.
讓本粉司團告訴大家, 戒治所裡面有哪些病人正在被關起來.
1. 一群屁孩去墾丁拉了一次K/生日的時候在夜店用個搖頭丸吸個大麻. (Recreational use) 每次評估這些個案就又好笑又痛心, 每次看到他們都是看到大哥們每天嚇得要死快要尿出來.
THESE PEOPLE ARE NOT A THREAT TO SOCIETY.
現在大部分這些人已經部分除罪, 法官判他們強制戒治, 戒治中沒有問題出去後沒有重複使用就會沒有留下犯罪紀錄. 這是對的政策, 你給這些人一個刑事記錄, 基本上人生永遠有污點, 有什麼意義? 最好是這些人出來還敢用啦, 每天都哭到快崩潰了.
有件事情我不太想多講, 但是讓大家多想想: 同樣兩個屁孩被抓到吸大麻, 大家覺得家裡有錢那個跟家裡窮的那個, 誰比較可能接受到司法不力的判決呢?
2. 固定使用物質者 (大部分都是安非他命), 大部分這些病人都是勞動階級, 有一部份有合併其他精神科或內科疾病. 他們自述使用理由大致上都是 “提神” “情緒抒發” “治療病痛” 等等. 大部分這群人, 暴力風險也不高.
Edit: 這段被批評, 只好出來講清楚一下.
這些病人在戒治所裡面暴力風險非常低, 但是我同事有提醒, 這些病患在整個生命中發生暴力事件的機率是比一般人高, 但是暴力風險這件事情本身是個dynamic state. 這些病人急性intoxication時, 當然風險相對高, 但是他們如果持續不用物質+合併疾病控制的好, 當然相對風險降低很多.
這批人生活已經很困難了. 這些人需要的是盡量想辦法恢復原本社區的功能, 加上應該要用政府公權力”規定”他們固定在門診接受精神科治療和物質測驗. 你給這些人犯罪紀錄把他們抓進去關個幾年是有什麼幫助?
3. Hardcore大哥. 我可以大家保證物質使用除罪化根本不會影響到這些人, 因為他們許多都有合併反社會人格, 每個身上都一卡車案子, 搶便利商店的, 砍人的, 詐欺 (這超多的), 他們不缺這一條. 物質濫用除罪化不是把物質濫用相關的其他犯罪行為無罪化, 沒人有這樣的主張, 所以我不知道重工留言鄉民擔心天下大亂如果物質除罪化鄉民走在路上就會被強姦這種想法從哪裡來的.
喔對, 有一群廢死人士希望全台灣無法無天所有犯罪都不用懲罰, 就是那個姓苗的啦. 大家趕快去包圍他跟他老闆的服務處!!!
Edit: 林北精神科跟阿苗是好友好嗎??? 林北又不是拉馬西亞影劇學院畢業的, 演技有到那麼好嗎?
物質濫用還有第四種人, 他們不會出現在戒治所, 因為他們海洛因overdose送來急診或著死在路邊. 如果您覺得給這些人犯罪紀錄跟把他們全部關起來可以解決這個問題的話, 是不是您衣櫃裡有超過三件朱先生賣給您的t-shirt?
最後林北精神科想討論一下台灣人的NIMBY心態 (not in my backyard). 如果你問林北精神科說 “你家附近蓋個慢性精神機構/安全注射場所/阿肯漢療養院”你同意不同意?
我當然同意, 而且絕對不是我每天在幻想我家後面那個停車場跟公園被改建成療養院, 誰不想走路去上班啊.
大家想一想, 大家不可能住在一個沒有精神病患跟沒有物質濫用者的社區. 鄉民到底希望住在怎麼樣的台灣? 鄉民是希望還是不希望社區有照顧他們的服務, 讓所有的病患有接受到醫療, 讓所有物質濫用者有methadone可以喝/至少有乾淨針頭用讓他們沒有愛滋病, 還是全部抓起來丟去綠島關起來就好了?
這些人是病人, 又不是核廢料. 病人應該在社區得到需要的照護, 而且要有在社區內就有適合他們的機構 (林北精神科堅決反對完全deinstitutionalization). 社區有機構只會讓社區更好, 而不是讓你的80萬一坪爛公寓變成50萬害你崩潰窮到沒褲子穿.
And everybody knows, 最適合核廢料的地方就是大安森林公園.
先講一下, 當然戒治所裡面有一些公務員溝通上不是很蘇湖, 大部分的第一線主管非常專業友善, 而且我去了兩年內沒有一次被裡面學員肢體或言語攻擊過, 只有偶爾被盧多開點安眠藥, 而且通常會被勸退.
讓本粉司團告訴大家, 戒治所裡面有哪些病人正在被關起來.
1. 一群屁孩去墾丁拉了一次K/生日的時候在夜店用個搖頭丸吸個大麻. (Recreational use) 每次評估這些個案就又好笑又痛心, 每次看到他們都是看到大哥們每天嚇得要死快要尿出來.
THESE PEOPLE ARE NOT A THREAT TO SOCIETY.
現在大部分這些人已經部分除罪, 法官判他們強制戒治, 戒治中沒有問題出去後沒有重複使用就會沒有留下犯罪紀錄. 這是對的政策, 你給這些人一個刑事記錄, 基本上人生永遠有污點, 有什麼意義? 最好是這些人出來還敢用啦, 每天都哭到快崩潰了.
有件事情我不太想多講, 但是讓大家多想想: 同樣兩個屁孩被抓到吸大麻, 大家覺得家裡有錢那個跟家裡窮的那個, 誰比較可能接受到司法不力的判決呢?
2. 固定使用物質者 (大部分都是安非他命), 大部分這些病人都是勞動階級, 有一部份有合併其他精神科或內科疾病. 他們自述使用理由大致上都是 “提神” “情緒抒發” “治療病痛” 等等. 大部分這群人, 暴力風險也不高.
Edit: 這段被批評, 只好出來講清楚一下.
這些病人在戒治所裡面暴力風險非常低, 但是我同事有提醒, 這些病患在整個生命中發生暴力事件的機率是比一般人高, 但是暴力風險這件事情本身是個dynamic state. 這些病人急性intoxication時, 當然風險相對高, 但是他們如果持續不用物質+合併疾病控制的好, 當然相對風險降低很多.
這批人生活已經很困難了. 這些人需要的是盡量想辦法恢復原本社區的功能, 加上應該要用政府公權力”規定”他們固定在門診接受精神科治療和物質測驗. 你給這些人犯罪紀錄把他們抓進去關個幾年是有什麼幫助?
3. Hardcore大哥. 我可以大家保證物質使用除罪化根本不會影響到這些人, 因為他們許多都有合併反社會人格, 每個身上都一卡車案子, 搶便利商店的, 砍人的, 詐欺 (這超多的), 他們不缺這一條. 物質濫用除罪化不是把物質濫用相關的其他犯罪行為無罪化, 沒人有這樣的主張, 所以我不知道重工留言鄉民擔心天下大亂如果物質除罪化鄉民走在路上就會被強姦這種想法從哪裡來的.
喔對, 有一群廢死人士希望全台灣無法無天所有犯罪都不用懲罰, 就是那個姓苗的啦. 大家趕快去包圍他跟他老闆的服務處!!!
Edit: 林北精神科跟阿苗是好友好嗎??? 林北又不是拉馬西亞影劇學院畢業的, 演技有到那麼好嗎?
物質濫用還有第四種人, 他們不會出現在戒治所, 因為他們海洛因overdose送來急診或著死在路邊. 如果您覺得給這些人犯罪紀錄跟把他們全部關起來可以解決這個問題的話, 是不是您衣櫃裡有超過三件朱先生賣給您的t-shirt?
最後林北精神科想討論一下台灣人的NIMBY心態 (not in my backyard). 如果你問林北精神科說 “你家附近蓋個慢性精神機構/安全注射場所/阿肯漢療養院”你同意不同意?
我當然同意, 而且絕對不是我每天在幻想我家後面那個停車場跟公園被改建成療養院, 誰不想走路去上班啊.
大家想一想, 大家不可能住在一個沒有精神病患跟沒有物質濫用者的社區. 鄉民到底希望住在怎麼樣的台灣? 鄉民是希望還是不希望社區有照顧他們的服務, 讓所有的病患有接受到醫療, 讓所有物質濫用者有methadone可以喝/至少有乾淨針頭用讓他們沒有愛滋病, 還是全部抓起來丟去綠島關起來就好了?
這些人是病人, 又不是核廢料. 病人應該在社區得到需要的照護, 而且要有在社區內就有適合他們的機構 (林北精神科堅決反對完全deinstitutionalization). 社區有機構只會讓社區更好, 而不是讓你的80萬一坪爛公寓變成50萬害你崩潰窮到沒褲子穿.
And everybody knows, 最適合核廢料的地方就是大安森林公園.
疑似 olmesartan 引起之長期腹瀉 (olmesartan-related diarrhea)
疑似 olmesartan 引起之長期腹瀉 (olmesartan-related diarrhea)
━━━━━━━━━━
詳細文章：http://goo.gl/x8AFBB
━━━━━━━━━━
昨晚跟一位社區小藥師聊到一個案例~ 我覺得他超厲害的！
70 歲阿嬤
長期服用 olmesartan (olmetec) 20 mg/tab 1# po qd
最近這幾個月以來出現排便習慣改變
主要包括大便變軟，一日排便次數變多，但還不到水瀉的程度。
最近四個月體重也掉了 4 公斤
所以阿嬤自行把 olmesartan 降為 0.5# po qd
由於病人的用藥皆屬長期用藥，且內容與品項還蠻單純的
這位藥師在沒有 Micromedex 與 UpToDate 資源挹注的環境下
幫這位阿嬤逐條審查他的藥物是否有相關副作用。
━━━━━━━━━━
詳細文章：http://goo.gl/x8AFBB
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昨晚跟一位社區小藥師聊到一個案例~ 我覺得他超厲害的！
70 歲阿嬤
長期服用 olmesartan (olmetec) 20 mg/tab 1# po qd
最近這幾個月以來出現排便習慣改變
主要包括大便變軟，一日排便次數變多，但還不到水瀉的程度。
最近四個月體重也掉了 4 公斤
所以阿嬤自行把 olmesartan 降為 0.5# po qd
由於病人的用藥皆屬長期用藥，且內容與品項還蠻單純的
這位藥師在沒有 Micromedex 與 UpToDate 資源挹注的環境下
幫這位阿嬤逐條審查他的藥物是否有相關副作用。
當這位藥師查完了阿嬤的藥物之後
跟我討論到 olmesartan 與 sprue-like enteropathy 的相關性
━━━━━━━━━━
說實在話，若不是我之前有寫過這篇警訊，我還真的差點忘了這個 ADR.... (擦汗)
⚠ 根據 Lexi-Comp Drug Information 資料顯示： olmesartan medoxomil 發生腹瀉 (diarrhea) 的機率約是 1 - 10%；發生較嚴重的 Sprue-like enteropathy 的機率則 <1%。
時至今日，也陸續有許多 case report 或是 review article 被陸續刊載出來，以下簡略整理：
⚠ 總體發生率仍是非常少見 (1.3 cases per 1,000 pt per year)
⚠ Onset 時間不明，服藥後數月到數年間都有可能
⚠ 停藥或換藥會是最經濟實惠的方法
⚠ 一般在停藥 olmesartan 數天到數週後，腹瀉狀況可望有感改善
⚠ 若未見改善，可進一步考慮排除其他腹腔內疾病或腸炎的可能 (celiac disease)，並考慮安排影像學或腸鏡等檢查
⚠ Rechallenge 與病理切片 (biopsy) 可能是現有的最佳診斷
⚠ 目前尚缺乏足夠的資料以釐清此 ADR 與劑量之相關性
⚠ 目前依然不認為 Sprue-like enteropathy 是 ARB 的 class effect (Olmetec: 覺得被針對...)
━━━━━━━━━━
這位藥師應該會再與患者進行訪視，探尋一些細部資料：
👉 上一次健檢是什麼時候了呢？有沒有做糞便潛血檢查呢？
👉 有沒有大腸直腸癌家族史？
👉 阿嬤最近有沒有痔瘡或其他隱疾？
👉 阿嬤自己偷偷把劑量調降後，軟便與血壓控制的情形如何？
當然，也會請阿嬤跟開立藥品的診所醫師告知這些狀況，並建議轉診回區域醫院做進一步的追蹤和檢查。
如果我是這位阿嬤或是他的家屬，我想我會非常非常感謝這位細心又專業的藥師好厝邊。
━━━━━━━━━━
Olmesartan Medoxomil 與腸病變 (Olmesartan Medoxomil & Intestinal Problems - Sprue-Like Enteropathy)
👉 http://goo.gl/gVpWwa
FDA: Olmesartan Medoxomil: Drug Safety Communication - Label Changes To Include Intestinal Problems (Sprue-Like Enteropathy)
👉 http://goo.gl/BR5OQW
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- 當我把 DHHS 2016 AIDS、IDSA 2016 Aspergillosis、IDSA 2016 HAP/VAP guideline 這幾篇的簡析分別寫到一半（呃... 或是三成XD），就發現有前輩已經整理完精美好懂得文章了，其實也是蠻幸運的！感謝這些前輩強者總是充滿熱忱與專業的分享所學與心得，這些擴散出的知識正 能量，都會讓我們每天比昨天更厲害一點點噢噢噢！
跟我討論到 olmesartan 與 sprue-like enteropathy 的相關性
━━━━━━━━━━
說實在話，若不是我之前有寫過這篇警訊，我還真的差點忘了這個 ADR.... (擦汗)
⚠ 根據 Lexi-Comp Drug Information 資料顯示： olmesartan medoxomil 發生腹瀉 (diarrhea) 的機率約是 1 - 10%；發生較嚴重的 Sprue-like enteropathy 的機率則 <1%。
時至今日，也陸續有許多 case report 或是 review article 被陸續刊載出來，以下簡略整理：
⚠ 總體發生率仍是非常少見 (1.3 cases per 1,000 pt per year)
⚠ Onset 時間不明，服藥後數月到數年間都有可能
⚠ 停藥或換藥會是最經濟實惠的方法
⚠ 一般在停藥 olmesartan 數天到數週後，腹瀉狀況可望有感改善
⚠ 若未見改善，可進一步考慮排除其他腹腔內疾病或腸炎的可能 (celiac disease)，並考慮安排影像學或腸鏡等檢查
⚠ Rechallenge 與病理切片 (biopsy) 可能是現有的最佳診斷
⚠ 目前尚缺乏足夠的資料以釐清此 ADR 與劑量之相關性
⚠ 目前依然不認為 Sprue-like enteropathy 是 ARB 的 class effect (Olmetec: 覺得被針對...)
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這位藥師應該會再與患者進行訪視，探尋一些細部資料：
👉 上一次健檢是什麼時候了呢？有沒有做糞便潛血檢查呢？
👉 有沒有大腸直腸癌家族史？
👉 阿嬤最近有沒有痔瘡或其他隱疾？
👉 阿嬤自己偷偷把劑量調降後，軟便與血壓控制的情形如何？
當然，也會請阿嬤跟開立藥品的診所醫師告知這些狀況，並建議轉診回區域醫院做進一步的追蹤和檢查。
如果我是這位阿嬤或是他的家屬，我想我會非常非常感謝這位細心又專業的藥師好厝邊。
━━━━━━━━━━
Olmesartan Medoxomil 與腸病變 (Olmesartan Medoxomil & Intestinal Problems - Sprue-Like Enteropathy)
👉 http://goo.gl/gVpWwa
FDA: Olmesartan Medoxomil: Drug Safety Communication - Label Changes To Include Intestinal Problems (Sprue-Like Enteropathy)
👉 http://goo.gl/BR5OQW
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- 當我把 DHHS 2016 AIDS、IDSA 2016 Aspergillosis、IDSA 2016 HAP/VAP guideline 這幾篇的簡析分別寫到一半（呃... 或是三成XD），就發現有前輩已經整理完精美好懂得文章了，其實也是蠻幸運的！感謝這些前輩強者總是充滿熱忱與專業的分享所學與心得，這些擴散出的知識正 能量，都會讓我們每天比昨天更厲害一點點噢噢噢！
2016年8月2日 星期二
amiodarone的副作用
加護病房查房日誌20160802
昨天講完amiodarone的用法與研究，很感恩許多同學的分享與回應，今天繼續阿，我們來聊聊amiodarone的副作用。
基本上呢，副作用還滿多的，雖然說和劑量有關，而且低劑量(200-300mg/day)就可以用來有效治療atrial arrhythmias，但是其實低劑量還是有可能會導致副作用，像: 甲狀腺的，肺臟，神經或皮膚等，只不過通常都是長期使用，累積在身體內才會發生，短暫使用靜脈注射不太容易發生。
副作用的發生率在長期使用，可以高到15-50%，而且因為嚴重副作用要停藥的比率約20%。
我們先看一下靜脈注射amiodarone會有甚麼副作用: 常見是低血壓，26%，此外有1-5%的病人也可能引起proarrhythmia，或是心跳變慢等。若濃度超過2 mg/ml，可能會引起靜脈炎。
其他長期使用可能引起的副作用包括: 肺纖維化，甲狀腺功能異常，心臟或肝臟毒性等等。老師之後一個一個講。
昨天講完amiodarone的用法與研究，很感恩許多同學的分享與回應，今天繼續阿，我們來聊聊amiodarone的副作用。
基本上呢，副作用還滿多的，雖然說和劑量有關，而且低劑量(200-300mg/day)就可以用來有效治療atrial arrhythmias，但是其實低劑量還是有可能會導致副作用，像: 甲狀腺的，肺臟，神經或皮膚等，只不過通常都是長期使用，累積在身體內才會發生，短暫使用靜脈注射不太容易發生。
副作用的發生率在長期使用，可以高到15-50%，而且因為嚴重副作用要停藥的比率約20%。
我們先看一下靜脈注射amiodarone會有甚麼副作用: 常見是低血壓，26%，此外有1-5%的病人也可能引起proarrhythmia，或是心跳變慢等。若濃度超過2 mg/ml，可能會引起靜脈炎。
其他長期使用可能引起的副作用包括: 肺纖維化，甲狀腺功能異常，心臟或肝臟毒性等等。老師之後一個一個講。
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