有吃跟沒吃，差別何在？--漫談手術麻醉前禁食的意義

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在麻醉術前訪視的現場，我經常遇到這兩種情況的對話。 「阿伯，我看你每天都有吃高血壓的藥喔！你攏是早上吃藥，所以你除了半夜12點禁食之外，記得早上的高血壓藥繼續吃喔。吃藥的時候，配一點白開水，藥丸吞得下去就好了，不要喝一整杯喔。」 「少年醫師啊！你一邊叫我什麼東西都不要吃，一邊叫我吃藥，這不是相衝突嗎？」 這是一種。 「上次開刀你們叫我半夜以後都不要吃東西，我的手術一直等到快傍晚才到手術室，晚上開回來剛好餓一天，省了三頓飯，餓得我是頭昏眼花，口乾舌燥的，好不舒服，一定要這麼辛苦嗎？」 這是另外一種，其實心裡頭很歉疚，只能說「阿伯，您確實辛苦了。」 到底手術麻醉前為什麼要禁食呢？又該怎麼禁食呢？如果您也有這樣的疑惑或需求，希望這篇文章對您或您的家人朋友能提供幫助，解答上面的疑問。 禁食減少手術期間嗆傷併發吸入性肺炎的風險！ 手術麻醉前要禁食，道理很簡單，就是要降低手術麻醉期間潛在的胃食道逆流，造成肺部的嗆傷，甚至繼發吸入性肺炎及急性呼吸道窘迫，因而呼吸衰竭的風險。 相信大家都有一邊說話一邊吃東西給嗆到的經驗，有時候，引發的咳嗽反射嚴重到讓您臉上青筋暴露，說不出話來。正常的情況下，在意識清醒的時候，咳嗽反射是我們的呼吸道最好的守門員，絕不讓外來的異物入侵肺部，用力的咳嗽就是要把外來的異物給咳出來。但在全身麻醉藥物的影響下，當您緩緩睡著之後，保護呼吸道免受侵犯的咳嗽反射也就慢慢消失了。此時，若胃裡頭仍有大量的食物或酸性的胃液，因飽脹而逆流至氣管裡，身體沒有了警衛作用的咳嗽反射，可以說就這樣靜悄悄地增加了嗆傷及併發吸入性肺炎的風險。雖然大部分的全身麻醉，會在睡著以後藉由氣管內管插管來保護呼吸道通暢，及防堵異物嗆入肺部，但在麻醉睡著之後和氣管內管插管完成之間的這個空檔，短則半分鐘，長則數分鐘，仍是肺部嗆傷的高危險時間。由於若真的不幸併發吸入性肺炎有很高的致死風險，可說是麻醉相關併發症或死亡的重要原因；早在60多年前經由Mendelson醫師發現其關連性之後，手術麻醉前禁食要求，這個既簡單又有效的安排，就變成病患手術前的例行準備了。 那要禁食多久、怎麼禁食才算數呢？  嗆傷及吸入性肺炎的嚴重度和吸入胃部內容物的成份、數量與酸鹼度有關。一般來說，吸入量越多(> 25 mL)，吸入物越酸(pH < 2.5），肺部併發症的預後就越糟糕。所以要禁食多久才能算數呢？就是要讓胃裡頭越空越好，胃粘膜分泌的胃酸越少越好，就算運氣不好真的嗆到了，也才能盡量降低嗆傷的嚴重度。 粘膜分泌的胃酸越少越好，就算運氣不好真的嗆到了，也才能盡量降低嗆傷的嚴重度。 早期，我們知道每次用餐後大概需要6-8小時的時間，吃進去的東西才會完全在胃裡頭分解消化，再進一步吸收並排空到小腸去；肚子空空了，才會再引發我們想要進食的口腹之慾。那個時候手術病患不多，大部分的手術大概在早上就開始進行，也因此「半夜以後就開始不要吃東西」(midnight NPO)這個醫囑，就開始變成一種標準常規。這對大部分的人來說，只是一頓早餐不吃，大概算不得什麼。但隨著手術的患者越來越多，有些手術時間長達數個小時，越來越多病患等到開刀已經是下午的事了；還有就是嬰幼兒常常需要每4個小時就餵奶一次，幾乎很難承受這麼長時間的禁食。禁食太久（連水也不能喝）也不是辦法，除了主觀上可能飢餓、口渴、頭暈、頭痛的不舒服感受，嚴重的甚至有脫水或低血糖的風險。如此一來，「半夜後就開始不要吃東西」或「禁食大於8小時」這個醫囑，就開始受到許多挑戰與質疑。 經過許多臨床經驗上的分析與努力，現在我們知道胃部的排空和人吃什麼東西很有關係。一般來說，清澈的飲料（白開水、不含酒精的碳酸飲料、黑咖啡、清茶或非顆粒性的果汁），2個小時後幾乎就排空；而固態的食物，需要先分解再吸收排空，快則6小時，慢則8小時以上甚至更長。這當然跟吞下去的食糰顆粒大小，還有食物成分有關，例如狼吞虎嚥，或是油炸、飽含脂肪或肉類的食物，就需要更多的消化與排空的時間（8小時以上）。 2011年美國麻醉醫學會發布最新的手術前禁食指南建議（表一），針對常規手術的健康患者，可以此表作為參考。但要特別附帶說明的，有許多狀況會延緩胃部食物排空的時間或增加肺部嗆傷的風險，例如糖尿病、病態性肥胖、即將生產的孕婦、胃食道逆流疾病、橫膈膜疝氣、腸胃道阻塞或腫瘤、緊急手術，以及插管困難的患者，為了防止不確定的嗆傷風險，就可能需要更長的禁食時間（> 8小時）來盡量降低風險。 臨床上，手術前禁食的目的在降低手術麻醉期間肺部嗆傷及其併發症的風險。越來越多的臨床試驗發現，在正常的情況下，手術前禁食「夠了就好」，尤其是不要太限制上述清澈的飲料飲用，除了可以紓緩禁食期間的飢餓和口渴感外，病患也有較高的滿意度，只要最後喝水的時間在手術麻醉2-3小時前，並不會比完全不喝水的6-8小時以上的嚴格禁食方式，造成更高的嗆傷風險。相反的，若有延緩胃部排空的不正常情況伴隨時，嗆傷風險本來就比較高，還是保守一點比較好。 最後的提醒任何醫療的決定，都是利益與風險加加減減最後的結果。面臨危及生命的緊急手術時，救命要緊，自然無法等待足夠的禁食時間來減少嗆傷的風險；當然若非緊急的手術，實在沒有必要冒著較高的嗆傷風險，進行手術與麻醉。因此，在任何接受手術或治療檢查（例如無痛內視鏡檢查）的患者，只要有使用鎮靜或麻醉藥物使其意識喪失，抑制其咳嗽反應的時候，都應該要有禁食的準備，盡量減少不必要的嗆傷風險。 最後，回到開頭這兩個常見的對話： 該吃藥嗎？若長期服用的慢性藥物（尤其是心血管藥物、內分泌藥物、神經科用藥物等）突然停藥，常有藥物中止的反應，例如血壓反而更高或內分泌賀爾蒙不足等。這些都會造成整個手術麻醉前後期間生理狀態不穩定，建議還是依照原本的服藥間隔與劑量服用。病房使用的小藥杯不超過20 mL，大部分的人都可以順暢地吞下藥丸，其實並不影響上述禁食的原則，而且繼續服藥有其好處。其他不重要的藥物，就能免則免，特別要提醒的是糖尿病的降血糖藥物或胰島素，禁食以後沒有糖分的攝取就要停用喔！ 能不餓嗎？當然是安全為重，請阿伯體諒辛苦了啊！但餓了一整天就真的很對不起了。現在的手術室排程越來越忙碌，而且手術時間的掌握變數很多，有些醫院或單位還是習慣午夜後開始禁食，屆時如果前面的手術提早結束，或有其他臨時空出的手術房間，就可以提早開始手術；相反的，若是吃了東西，就得再重新等待足夠的禁食時間。我們當然也有責任提昇效率，改造流程，盡量掌握時間的安排，在很確定下午才能開始的手術患者，允許其吃輕早餐（單純的土司、稀粥、咖啡、茶等），另外適度的飲水應該也不需被嚴格的禁止。  只要能夠盡量精確地掌握手術麻醉的時間，術前的禁食準備或許可以不用那麼辛苦，我們會更加努力的。 表一：手術麻醉前的禁食建議（實際情況仍由與麻醉醫師討論決定） 食用內容 最少禁食時間 清澈飲料 （白開水、無顆粒果汁、輕茶、黑咖啡、不含酒精的碳酸飲料） 2小時 母乳 4小時 非母乳奶製品 （嬰兒配方奶粉、羊乳、牛乳、奶茶、拿鐵等） 6小時 簡單的輕食 （單純的澱粉類製品，白土司、白饅頭、稀粥等） 6小時 固體食物（含油炸、脂肪或肉類食物） 8小時 麻醉部主治醫師 洪明輝