老師交往記

作者uu22 (發現我的薔薇開始生鏽)

看板Teacher

標題Re: [請益] 代理要追正式老師會很難嗎?

時間Mon Dec 17 23:27:41 2012

看到這篇文章　想到以前的往事 我是在實習時 認識了現在的女友 當時她也在同間學校實習 我在追她的過程當中發生許多事情跟原波出奇的巧合 才會想以過來人的心境跟原波分享 首先要很殘酷的跟原波說 你幾乎沒有機會了 為什麼呢？ 從你文中隨便舉幾個例子 　 其實這位學妹已經釋出很明顯的訊息在婉拒你了 試想如果女生對你有意思 怎麼可能FB會遲了5~10分鐘才回 以現在年輕人打字的速度 我實在很難想像 回應FB的速度會如此之慢 如果她對你有意思 絕對不可能以這種速度有一句沒一句的回 所以我猜想你所謂的用FB聊 大多時候應該都是你在說話比較多 期末聚餐邀你吃飯 是基於導師對該班辛苦付出的科任老師的禮貌 她不只邀你也邀其他科任老師不是嗎? 另外你一直追問是否可以出去單獨約會 女生都已經很明顯的在迴避 甚至說出可不可以換個話題? 你都還傻傻的看不出來….= = 所以奉勸原波還是專心準備考試 趁現在還沒打壞關係 事情還有轉圜的餘地 最近在學校面對學妹時 還是克制低調一點的好 其實我不是過路人在說風涼話 當初我在實習時 遇到我現在的女友也是師大畢業小我幾屆的學妹 在第一天跟主管會議時一整個被電到 沒想到世間竟有此天上謫仙女 所以我就一見鍾情的喜歡上學妹 想說一定要找機會認識她 後來發生學校許多多金又帥氣的正式老師想追她的一連串事件 我也輾轉得知學妹當時並無男友 她的前男友不久前才跟她分手 當時學校設置了一間防疫教室 有發燒腹瀉感染腸病毒疑慮的學生都會到這間教室短暫隔離 等待家長接回去 學校人手不足 所以派了我們這些實習老師以輪班的方式去防疫教室值班 當時我是這群實習老師的班頭 所以有所有實習老師的班表 色慾薰心的我早就暗熟學妹值班的課堂 都會趁學妹單獨在防疫教室時過去 假借組長名義去探班 事實上是…..(搓手貌) 想跟學妹多點獨處聊天的機會 後來漸漸與學妹熟了 也單獨出去吃過幾次飯 當時 我很天真的以為 想說我們都聊天聊那麼久了 "感覺”學妹對我應該也有好感 所以就傻傻的衝了….. 有經驗的人一定可以想見後果一定是被打槍到慘不忍賭 其實學妹只是把你當成人不錯的學長罷了 根本還談不上什麼感覺 我在告白時 甚至話都還沒說出口 學妹就已經知道我要幹嘛了 所以拒絕的台詞早就stand by好了 我要跟原波分享的是 很多時候在職場上 女生對你的回應只是出於禮貌 像我們的情況 裡面或多或少還包有對同校學長的尊敬或親近感 稱不上是男女間的喜歡 原波現在的情況還算好 我到後來跟學妹的關係搞的很僵 她甚至氣我氣到長達一個月不跟我說話 在學校看到我像看到空氣一樣 我傳給她的邀約道歉的簡訊也是石沉大海 那段日子 我是生不如死 心痛不已 痛的是 我明明有很好的機會 我卻自己把他搞砸 而且女生也不再給我任何機會了 後來過了1個月 學校欠缺人手顧圖書館晚自習 ..... 打到一半發現你的第二篇文章已經被打槍了，只能勸你節哀 好好讀書吧，書中自有顏如玉 ※ 引述《someone (讀書說話行事做人)》之銘言： : ※ 引述《stefhsieh (謝守成)》之銘言： : : 我沒有...... : : 你不覺得每年生活都只有家裡 學校 圖書館 很痛苦嗎 : : 日復一日 年復一年 : : 我多希望有個愛我的人能跟我一起拚 : : 難道考不上正式 就沒有戀愛的權利嗎 : 你當然有戀愛的權利 : 也別忘了別人也有不跟你談戀愛的權利 : 就算你不是正式 可以讓你的另一半看到希望 : 她也不會拋棄你 : 但是如果你讓女方看不到希望 : 她當然會去找她的希望 : 就你目前的狀態是沒甚麼希望的... : 光守成不夠 還要進取... -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 111.83.64.251

推 maybetodo :可惡，不要吊胃口，我要全文，要按讚嗎？ 12/17 23:31

推 seabook0808 :樓上，人家都發被打槍文了，就別掀起他不好的回憶吧 12/17 23:35

推 Juhnhood :我現在終於明白為什麼某個版的人氣會一直那麼高了... 12/17 23:36

推 bulank : 歡樂 12/17 23:43

推 kshs2224 :想看全文+1 可以敲碗嗎 12/18 00:07

推 A333 :敲碗+1 12/18 00:09

推 Juhnhood :敲碗+1 12/18 00:11

推 frost0515 :敲碗+1 12/18 00:13

噓 luyenyu :別富堅....有結局補推。 有完美結局哦!! 12/18 00:50

推 kgb560 :怎麼辦我好想知道結局喔 沒看到結局會睡不著 = = 12/18 01:08

推 missile :哈哈哈 繼續繼續 很想看學妹為什麼生氣 12/18 01:22

推 zamp :說好學妹的圖勒？ 12/18 01:22

推 facinado :一定是假借K書之名義… 12/18 06:59

推 Juhnhood :這故事講一半而已 別吊人家胃口阿 我要邊上班邊敲碗 12/18 09:21

推 fluteaqua :敲碗+1 從昨天等到今天都沒看到下文耶 12/18 09:31

噓 hickory :敲碗啊！！ 有續集捕推！別富堅.... 12/18 10:23

推 lawuwu :所以最後是怎樣在一起的，敲碗！！！！！！！ 12/18 11:52

推 weigang :敲碗+1 不要拖稿啊!!!!! 12/18 12:21

推 luyenyu :推回來~~ 12/18 14:54

噓 ZincSaga :靠腰～怎麼斷尾了 12/18 17:51

推 hickory :有補有推 但是語帶保留 希望有完整版！

夫妻財產制度講解

夫妻財產要分清　這3件事你一定要搞懂

字級：

最小字型預設最大字型

分享到 Facebook分享到 Plurk分享到 Twitter

2015年12月20日00:00 

 

 

俗話說親兄弟明算帳，卻沒說夫妻之間要不要明算帳、又該怎麼算帳，談錢傷感情，小倆口甜蜜的時候問題不大，一旦要分手，房子、車子、珠寶甚至小狗該歸誰，都可以爭。

律師連世昌說，夫妻財產要分清楚，首先搞懂3件事，就是「分別財產制」、「共同財產制」及「法定財產制」，而大家最容易爭執的房子、車子、珠寶、毛小孩，該怎麼分，讓律師告訴你。（丁牧群／台北報導）

1.夫妻分別財產制
是指夫妻財產完全分開，各自保有所有權、管理與使用權，債務也各自負擔，缺點是對於沒工作的家庭主婦較沒保障。夫妻若約定為財產分別制，須在書面契約簽字後，向法院聲請登記，建議增加贍養費條款，保障家庭主婦權益。
2.夫妻共同財產制
對沒收入或收入較少的一方較有利，缺點是雙方債務要共同負擔，若先生經商失敗負債，太太名下財產可能被查封拍賣。夫妻若約定為共同財產制，須在書面契約簽字後，向法院聲請登記。
3. 夫妻法定財產制
夫妻若沒約定財產制，一律適用「法定財產制」，也就是夫妻財產各自保有所有權、管理與使用權，債務也各自負擔。與「分別財產制」的差別在於，「法定財產制」當夫妻離婚或配偶死亡後，財產淨值較少的一方，可獲得夫妻剩餘財產差額的一半。

以上3類財產制，僅適用「法定財產制」的夫妻，可以在離婚或配偶死亡後，申請夫妻剩餘財產差額分配。而不論結婚時採哪一種財產制，婚姻中可隨時合意終止，改採其他財產制。

至於大家關心的房子、車子、保管箱珠寶、毛小孩如何分，律師說明如下：

◎房子
夫妻買房若登記在其中一方名下，只有該方有權可以處分房屋；若登記在雙方名下，萬一翻臉離婚，必須雙方都同意出售，才能賣屋轉現金。

◎車子
若丈夫買車為了省保險費等因素，把車登記在太太名下，萬一肇事、吃罰單，誰開車誰負責。但如果太太若明知丈夫沒駕照，而丈夫又肇事，太太(車主)要負連帶賠償責任。

◎保險箱
銀行保險箱若登記在夫妻一方名下，保險箱內的物品如珠寶、黃金等物品，若無法證明所有人，歸保險箱登記者擁有。

◎毛小孩
有些夫妻沒小孩，僅養了毛小孩，離婚時，依舊搶翻天，到底毛小孩歸呢？雖然夫妻對毛小孩的愛，如同自己親生骨肉，但在法律上，毛小孩被視為物品，因此將毛小孩帶走的一方，須依鑑價給付毛小孩一半價格給對方。

◎離婚後脫產
夫妻一方在離婚前5年內，若是為了逃避分產給對方，而故意把名下財產賤賣、送給小三、小王或人頭，依《民法》，在分配夫妻剩餘財產差額時，相關財產須追加計算。

律師連世昌(右圖)告訴大家夫妻財產要怎麼分才好。胡瑞麒攝

沒用的教師評鑑

作者gugumo (gugumo)

看板Teacher

標題[分享]評鑑的意義???

時間Wed Jul 11 23:10:43 2012

每個學期的評鑑都做不完......動輒六、七個評鑑......看到大學教授提案要調整大學評 鑑的時間，那國小呢?大學有行政人員，六班的小學校行政人員還兼導師，教學品質可以 提升嗎?當考評委員來，全校老師都要丟下學生去備詢，學生權益在哪? 考評單位更是亂七八糟，連國防部都可以來學校考評，是怎樣?下次換海巡署來？ 各位兼任行政的先進，評鑑的干擾教學應該受害頗深吧 更何況兼任導師的六班學校，別以為小學校公文就會比到學校少一封，評鑑可以少做一項 ，單親的孩子，家有吸毒家長的孩子，隔代教養的孩子，拯救這些學生會讓評鑑更高分？ 不會，如果你忘了照相，忘了讓孩子餓肚子的家長簽名，很抱歉，你的校園就是不友善， 因為你沒資料，這就是我們這些基層教師要的教育嗎????? -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 175.180.89.191

→ nntz :很想知道~若大家聯合起來不理評鑑，會怎樣?? 07/11 23:14

→ gugumo :教育部會出大絕.....統合視導 07/11 23:33

推 ioneisport :大推~~~編制六班小校心聲+1 07/12 00:06

推 domys :國防部那個真的很誇張，兩頁的評鑑指標，其中一項是 07/12 02:08

→ domys :要參觀軍營，結果問了屏東的軍營，沒有一間要開放的 07/12 02:09

→ domys :反正各部門要成果，最後都"向下扎根"，小學教育包山 07/12 02:10

→ domys :包海，小學校行政人員做評鑑做到死.... 07/12 02:10

→ domys :對了，還有一個是開跟家長的座談會，關於國防教育的 07/12 02:11

→ domys :國防部都不派講師了，連社區家長的國防教育也被學校 07/12 02:11

→ domys :給包了.... 07/12 02:11

推 kiwii :domys老師這個評鑑也太誇張~ 07/12 10:10

推 ahbow128 :真的辛苦了，我也是評鑑組m 07/12 10:32

→ plancklin :個人認為domys老師這情況是貴縣市教育處亂接別人的文 07/12 10:53

→ plancklin :剝削學校做人情給對方 07/12 10:53

→ plancklin :如果是我，我大概只會「暫不辦理，文存備查」 07/12 10:54

→ plancklin :若校長不准我這樣做，我就發文國防部指定軍營了 07/12 10:55

生物統計‧準備要領

生物統計‧準備要領

一、 前言 　　生物統計是從許多自生物體上取得或與生物相關的複雜資料中，經由統計的分析方法抽絲剝繭，得到有利的科學證據，來為科學假說作驗證。因此，生命科學相關領域都包含了生物統計的應用，而生物統計的重要性也越發顯著。由於生物統計的應用範圍相當廣泛，若能將觀念弄清楚，把根基打穩，未來不管是要考取理想的研究所、從事生物科技產業或是進行生命科學相關研究，都將會是一大利器。 二、 準備要領 　　生物統計是以數學理論為基礎，若只是一味的背公式而不求甚解，容易發生不知如何應用的情況。因此如何理解公式內容，將其歸納整理與不同的問題、不同的資料型態比較應用，就是準備生統的最大重點；唯有如此，才能使生物統計成為一門既有用又有趣的學問。 (一) 首重理解： 由於生物統計應用的範圍極為廣泛，加上本身變化很多，若只是死背公式，容易覺得枯燥乏味而萌生放棄。因此，唯有先理解公式內容，明白內在意義，才能確保記憶長久不易遺忘。 (二) 筆記重點： 讀完每段章節後，必須將心得重點逐一記錄在筆記上，並以簡單且多色的文字與圖表標注凸顯，除可加強記憶外，也方便日後複習。再次強調，生物統計是以數學理論作基礎，因此光看是不行的，必須實際手寫過才能有深刻印象，而且複習起來才不會花過多時間重頭來過。 (三) 連貫與比較各章節： 釐清各章節的重要觀念，並牢記之間的相關性及相異性，因為近幾年的考試多半偏重整體概念的理解，所以多用題組方式出題，如此可涵括許多章節。只有通透連貫所有概念，才能面對不同挑戰。 (四) 練習考古題： 廣泛蒐集並勤加演練各校所歷屆考古題，除了可以了解自己實力在哪裡外，還可以大略掌握各校所考題的特色與重點，並且增加解題技巧與速度，對應考有很大的幫助。 (五) 資料收集： 掌握各校所參考用書與上課重點，如共同筆記等，如此能進一步瞭解各校命題重點與趨勢，進而調整、拿捏準備重心與方向。 (六) 關心時事： 近年來公共衛生相關議題備受重視，所以最近熱門的時事與醫療保健問題都可能成為出題靈感。因此，留心時事發展，認識議題內容即可應付時事題，並能拓展課本之外的想法與思考方式。 (七) 勤加複習： 理解了章節內容後，一定要立刻做好重點整理，並時時複習。建議藉由演練考古題來增加熟悉度，不要只是單純背誦，這樣才能達到事半功倍的效果。 三、 答題技巧 (一) 抓到題目重點： 由於生物統計涵蓋範圍廣大，稍一不慎就可能完全弄錯方向，而且題目敘述往往不短，因此在看完題目後要馬上將重點寫下，尤其是一些關鍵性的辭彙與數據，才能有效降低犯錯機率。 (二) 簡明扼要： 回答問題的時候，要直接切入答案重點以求一針見血，若時間允許的話，再略加詳細說明與討論。此外，簡單清晰的圖表，更能清楚突顯核心要素，讓人一目了然，進而增加分數。 (三) 要有條理： 以分點條列的方式作答，不僅能清楚表達想法，也比較不會有所遺漏，而喪失寶貴分數。 (四) 詳述流程： 缺少詳細描述的統計分析方法，會導致閱卷老師無法相信你的實力；而且詳細描述整個流程，還可避免計算錯誤等意外。 (五) 不輕言放棄： 生物統計的出題方式多以題組形式出現，因此，若放棄當中一小題，就等於放棄大半個題組分數，而且在該題遇到困難時，有時可在下一個子題中找到蛛絲馬跡；輕易放棄作答等於白白損失寶貴分數。 四、準備方向 　　雖然各學校出題與研究方向各有不同，但每間學校最重視的還是考生對生物統計是否有通盤且清晰的觀念，對自己的論點能否清楚有條理的表達，這兩個大重點是一定要先把握住的。接下來，針對近幾年的考題趨勢，幫同學整理出幾個準備的大方向。 (一) 基本的機率概念： 機率概念雖然說是基本概念，卻是每年出題的重點之一，尤其是假設、應用時機、與特性上的異同之處更是常見考題。正因為是基本概念，所以並準備並不難，若能在這方面多下一點功夫，就能拿下可觀的分數。近幾年一些基本描述性統計量的計算，以及簡單機率分布的應用都佔有相當比例，一定要把握住。 (二) 檢定： 檢定每年都是生統的出題核心，而且因為檢定包括的範圍太大，除了如何進行檢定之外，檢定方法的假設、各種在檢定中常見用語的定義、還有如何配合資料型態的不同選擇檢定方法等等，都是考試出題的重點，應該多花一點時間做好歸納整理。再者，該類問題多半以題組方式出現，所佔的比分大，題目又多，因此必須多加演練相關試題，以掌握答題速度與要訣。 (三) 迴歸分析： 迴歸分析雖然不是每年都會出現，卻也不能掉以輕心，因為它只要一出現就會佔掉相當比重的分數。所以在準備時，一定要特別留意迴歸分析的假設、幾個統計量的定義、計算方法與異同、還有迴歸分析結果的解釋。 (四) 電腦報表： 雖然電腦報表出現的機會不大，但因內容簡單，只需花一點點時間就可得到相當的成果；而且電腦報表經過分析後，對日後可利用之工具將有更深入的認識。 五、參考書籍 書　　　名 出　 版　社 作　　者 生統新論 巨流出版社 楊志良 生統 合記出版社 吳水丕 生統 力洲出版社 沈明來 基礎生統 學富出版社 史麗珠 教育心理統計 東華出版社 林清山

護理的傳奇班表

作者lemon0222 (桃小酸)

看板Nurse

標題[問題] 這種班表

時間Wed Jul 29 13:30:03 2015

剛剛看到八月的班表出爐， 這種班表可以拒上嗎 醫院只會說沒有人力 但是我不想這麼累啊我又不是自願說要加班 http://i.imgur.com/qpLkX1g.jpg

-- Sent from my Android -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 42.72.152.171 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Nurse/M.1438147806.A.54C.html

推 miranda719: 天啊~好傷肝的班 07/29 14:03

推 aannchen: http://imgur.com/p6j4wal 07/29 14:16

→ aannchen: 看到我女朋友的可以安慰到你嗎 07/29 14:16

推 cbls: 班表明顯違反哦～ 每週工時(含加班)不應超過54小時 07/29 14:28

推 KETOrolac: 哪見醫院？太扯！ 07/29 15:14

推 starhsueh: 曾經上過半年的八八班， 07/29 15:16

→ starhsueh: 現在比誰先中風倒地就是了 07/29 15:16

推 kkomzi: 二樓你可以幫你女友檢舉，太超過了 07/29 16:14

推 uefh: 都太超過了…看了就累了的班@@ 07/29 18:10

推 secret929: 好慘的班... 07/29 18:13

推 v6y2001: http://i.imgur.com/tFfvUwR.jpg 07/29 19:11

推 fishdie: http://i.imgur.com/mvKpxha.jpg 07/29 20:12

→ fishdie: 唉... 07/29 20:13

→ anct60509: 大家的班都是比淒慘的........ 07/29 20:17

推 kelly37802: http://i.imgur.com/2GDlWap.jpg 07/29 20:37

→ kelly37802: (8/21之後的班表還沒出來) 07/29 20:37

→ kelly37802: 看了大家的才發覺其實我的也沒那麼糟呵呵呵(苦笑) 07/29 20:37

推 piousfaith: Fishdie 一直在N off D !!! 07/29 21:05

→ piousfaith: 好累QQ 07/29 21:05

推 PTTAT: 還有一週內有三種班的 07/29 21:39

→ tonys1126: x扯 07/29 23:20

推 zcrr: 慘… 07/29 23:45

推 sunflowerakk: 這班表太扯..我光看己經快中風了 07/30 00:03

推 wadeheat: 白班小夜大夜連著上的……太扯了 07/30 00:14

推 yu0828: 寄給蘋果日報 07/30 04:58

推 lesgonowt: 寄給蘋果+1 07/30 06:41

推 beugodon: 寄蘋果 07/30 06:55

推 friend7649: 現在不是兩週只能上80小時～ 07/30 08:38

推 Jackey52013: 寄給蘋果 07/30 08:59

推 annamiro: N off D很整人欸！！ 07/30 09:14

推 herced: 只能寫個慘字... 07/30 10:58

→ fishdie: 請大家勿流出去...低調 07/30 11:00

推 passed: 寄蘋果！ 07/30 12:44

→ caroline8026: 7/30了我們班表都還沒出來阿～怒 07/30 12:50

推 KOMIYO: 寄蘋果+1 07/30 16:30

→ oppos: 法定兩週工時最多84小時，你有權可以反應阿長跟勞工局，只 07/30 16:58

→ oppos: 是看你敢不敢做。踢爆報社他們只會覺得話題性不夠。 07/30 16:58

推 LIRSHU1103: 寄出去後醫院會改成假off,實際是要出來上班的 07/30 17:39

推 fireflyfly: 加油 把事情鬧大 讓一般民眾知道 07/30 19:11

推 lala314: 酸酸哭哭，血汗班表！ 07/30 20:52

推 VMK6220: 8-8也太累了吧,一般醫院會有嗎?有朋友在護理之家有上這種 07/31 02:48

→ VMK6220: 班別,突然覺得我的班好像沒這麼爛,我也超討厭N off D 07/31 02:49

推 vilion124: http://i.imgur.com/NfHPUIj.jpg 07/31 08:20

→ vilion124: 我的假7-19 =。= 07/31 08:21

→ vilion124: 打錯…是[假19-07]…但不是醫院…像長照 07/31 08:22

→ uefh: 看了大家的，個人覺得F學姐的班最沒人性，真的要高調出去!! 07/31 18:42

推 f850303xx: 現在是個不爽不要待的時代 不過這也太誇張 跳班太嚴 08/01 23:28

→ f850303xx: 重 ））快逃～～ 08/01 23:28

推 ocean2014: 好想知道是哪家醫院 08/03 02:51

推 smart777: 看到各位大大的班表，臉都綠了...... 08/06 10:34

推 smart777: 尤其是f大 DDDE OFF N OFF D ..OFF是for睡覺兼調時差用 08/06 10:37

→ smart777: 的吧！ 08/06 10:37

推 joyce7777: 覺得自己家的好多了(醫學中心) 08/10 07:05

有吃跟沒吃，差別何在？--漫談手術麻醉前禁食的意義

有吃跟沒吃，差別何在？--漫談手術麻醉前禁食的意義	內容下載 :
在麻醉術前訪視的現場，我經常遇到這兩種情況的對話。 「阿伯，我看你每天都有吃高血壓的藥喔！你攏是早上吃藥，所以你除了半夜12點禁食之外，記得早上的高血壓藥繼續吃喔。吃藥的時候，配一點白開水，藥丸吞得下去就好了，不要喝一整杯喔。」 「少年醫師啊！你一邊叫我什麼東西都不要吃，一邊叫我吃藥，這不是相衝突嗎？」 這是一種。 「上次開刀你們叫我半夜以後都不要吃東西，我的手術一直等到快傍晚才到手術室，晚上開回來剛好餓一天，省了三頓飯，餓得我是頭昏眼花，口乾舌燥的，好不舒服，一定要這麼辛苦嗎？」 這是另外一種，其實心裡頭很歉疚，只能說「阿伯，您確實辛苦了。」 到底手術麻醉前為什麼要禁食呢？又該怎麼禁食呢？如果您也有這樣的疑惑或需求，希望這篇文章對您或您的家人朋友能提供幫助，解答上面的疑問。 禁食減少手術期間嗆傷併發吸入性肺炎的風險！ 手術麻醉前要禁食，道理很簡單，就是要降低手術麻醉期間潛在的胃食道逆流，造成肺部的嗆傷，甚至繼發吸入性肺炎及急性呼吸道窘迫，因而呼吸衰竭的風險。 相信大家都有一邊說話一邊吃東西給嗆到的經驗，有時候，引發的咳嗽反射嚴重到讓您臉上青筋暴露，說不出話來。正常的情況下，在意識清醒的時候，咳嗽反射是我們的呼吸道最好的守門員，絕不讓外來的異物入侵肺部，用力的咳嗽就是要把外來的異物給咳出來。但在全身麻醉藥物的影響下，當您緩緩睡著之後，保護呼吸道免受侵犯的咳嗽反射也就慢慢消失了。此時，若胃裡頭仍有大量的食物或酸性的胃液，因飽脹而逆流至氣管裡，身體沒有了警衛作用的咳嗽反射，可以說就這樣靜悄悄地增加了嗆傷及併發吸入性肺炎的風險。雖然大部分的全身麻醉，會在睡著以後藉由氣管內管插管來保護呼吸道通暢，及防堵異物嗆入肺部，但在麻醉睡著之後和氣管內管插管完成之間的這個空檔，短則半分鐘，長則數分鐘，仍是肺部嗆傷的高危險時間。由於若真的不幸併發吸入性肺炎有很高的致死風險，可說是麻醉相關併發症或死亡的重要原因；早在60多年前經由Mendelson醫師發現其關連性之後，手術麻醉前禁食要求，這個既簡單又有效的安排，就變成病患手術前的例行準備了。 那要禁食多久、怎麼禁食才算數呢？  嗆傷及吸入性肺炎的嚴重度和吸入胃部內容物的成份、數量與酸鹼度有關。一般來說，吸入量越多(> 25 mL)，吸入物越酸(pH < 2.5），肺部併發症的預後就越糟糕。所以要禁食多久才能算數呢？就是要讓胃裡頭越空越好，胃粘膜分泌的胃酸越少越好，就算運氣不好真的嗆到了，也才能盡量降低嗆傷的嚴重度。 粘膜分泌的胃酸越少越好，就算運氣不好真的嗆到了，也才能盡量降低嗆傷的嚴重度。 早期，我們知道每次用餐後大概需要6-8小時的時間，吃進去的東西才會完全在胃裡頭分解消化，再進一步吸收並排空到小腸去；肚子空空了，才會再引發我們想要進食的口腹之慾。那個時候手術病患不多，大部分的手術大概在早上就開始進行，也因此「半夜以後就開始不要吃東西」(midnight NPO)這個醫囑，就開始變成一種標準常規。這對大部分的人來說，只是一頓早餐不吃，大概算不得什麼。但隨著手術的患者越來越多，有些手術時間長達數個小時，越來越多病患等到開刀已經是下午的事了；還有就是嬰幼兒常常需要每4個小時就餵奶一次，幾乎很難承受這麼長時間的禁食。禁食太久（連水也不能喝）也不是辦法，除了主觀上可能飢餓、口渴、頭暈、頭痛的不舒服感受，嚴重的甚至有脫水或低血糖的風險。如此一來，「半夜後就開始不要吃東西」或「禁食大於8小時」這個醫囑，就開始受到許多挑戰與質疑。 經過許多臨床經驗上的分析與努力，現在我們知道胃部的排空和人吃什麼東西很有關係。一般來說，清澈的飲料（白開水、不含酒精的碳酸飲料、黑咖啡、清茶或非顆粒性的果汁），2個小時後幾乎就排空；而固態的食物，需要先分解再吸收排空，快則6小時，慢則8小時以上甚至更長。這當然跟吞下去的食糰顆粒大小，還有食物成分有關，例如狼吞虎嚥，或是油炸、飽含脂肪或肉類的食物，就需要更多的消化與排空的時間（8小時以上）。 2011年美國麻醉醫學會發布最新的手術前禁食指南建議（表一），針對常規手術的健康患者，可以此表作為參考。但要特別附帶說明的，有許多狀況會延緩胃部食物排空的時間或增加肺部嗆傷的風險，例如糖尿病、病態性肥胖、即將生產的孕婦、胃食道逆流疾病、橫膈膜疝氣、腸胃道阻塞或腫瘤、緊急手術，以及插管困難的患者，為了防止不確定的嗆傷風險，就可能需要更長的禁食時間（> 8小時）來盡量降低風險。 臨床上，手術前禁食的目的在降低手術麻醉期間肺部嗆傷及其併發症的風險。越來越多的臨床試驗發現，在正常的情況下，手術前禁食「夠了就好」，尤其是不要太限制上述清澈的飲料飲用，除了可以紓緩禁食期間的飢餓和口渴感外，病患也有較高的滿意度，只要最後喝水的時間在手術麻醉2-3小時前，並不會比完全不喝水的6-8小時以上的嚴格禁食方式，造成更高的嗆傷風險。相反的，若有延緩胃部排空的不正常情況伴隨時，嗆傷風險本來就比較高，還是保守一點比較好。 最後的提醒任何醫療的決定，都是利益與風險加加減減最後的結果。面臨危及生命的緊急手術時，救命要緊，自然無法等待足夠的禁食時間來減少嗆傷的風險；當然若非緊急的手術，實在沒有必要冒著較高的嗆傷風險，進行手術與麻醉。因此，在任何接受手術或治療檢查（例如無痛內視鏡檢查）的患者，只要有使用鎮靜或麻醉藥物使其意識喪失，抑制其咳嗽反應的時候，都應該要有禁食的準備，盡量減少不必要的嗆傷風險。 最後，回到開頭這兩個常見的對話： 該吃藥嗎？若長期服用的慢性藥物（尤其是心血管藥物、內分泌藥物、神經科用藥物等）突然停藥，常有藥物中止的反應，例如血壓反而更高或內分泌賀爾蒙不足等。這些都會造成整個手術麻醉前後期間生理狀態不穩定，建議還是依照原本的服藥間隔與劑量服用。病房使用的小藥杯不超過20 mL，大部分的人都可以順暢地吞下藥丸，其實並不影響上述禁食的原則，而且繼續服藥有其好處。其他不重要的藥物，就能免則免，特別要提醒的是糖尿病的降血糖藥物或胰島素，禁食以後沒有糖分的攝取就要停用喔！ 能不餓嗎？當然是安全為重，請阿伯體諒辛苦了啊！但餓了一整天就真的很對不起了。現在的手術室排程越來越忙碌，而且手術時間的掌握變數很多，有些醫院或單位還是習慣午夜後開始禁食，屆時如果前面的手術提早結束，或有其他臨時空出的手術房間，就可以提早開始手術；相反的，若是吃了東西，就得再重新等待足夠的禁食時間。我們當然也有責任提昇效率，改造流程，盡量掌握時間的安排，在很確定下午才能開始的手術患者，允許其吃輕早餐（單純的土司、稀粥、咖啡、茶等），另外適度的飲水應該也不需被嚴格的禁止。  只要能夠盡量精確地掌握手術麻醉的時間，術前的禁食準備或許可以不用那麼辛苦，我們會更加努力的。 表一：手術麻醉前的禁食建議（實際情況仍由與麻醉醫師討論決定） 食用內容 最少禁食時間 清澈飲料 （白開水、無顆粒果汁、輕茶、黑咖啡、不含酒精的碳酸飲料） 2小時 母乳 4小時 非母乳奶製品 （嬰兒配方奶粉、羊乳、牛乳、奶茶、拿鐵等） 6小時 簡單的輕食 （單純的澱粉類製品，白土司、白饅頭、稀粥等） 6小時 固體食物（含油炸、脂肪或肉類食物） 8小時 麻醉部主治醫師 洪明輝

神經外科,神經內科,分別方式

找對醫生看對科　神經內科vs神經外科

求診時究竟該掛神經內科或是神經外科呢？具備求診的相關知識，就能找對醫生看對科。 文∕丁彥伶 諮詢∕林欣榮（中國醫藥大學北港媽祖附設醫院院長） 游家銘（台北醫學大學附設醫院腦神經內科醫師） 頭痛、手臂擦傷，或者是懷疑腦部長腫瘤，當身體感到不舒服到醫院求診，卻搞不清楚要掛神經外科或是神經內科，讓陪伴家屬急得像熱鍋上的螞蟻。其實，判斷方式不困難，抓準了大方向，就不怕看錯科。 簡單的判斷方式 「最近老是覺得頭痛，該不會是腦瘤吧？會不會要開刀啊？應該掛腦神經內科還是外科呢？」很多人擔心自己的健康出問題時想就醫，到了醫院常常不知道該掛那一科，尤其如果科中還分「內、外」時，更不知道該如何掛號，中國醫藥大學北港媽祖附設醫院院長林欣榮，和台北醫學大學附設醫院腦神經內科醫師游家銘提供一個最簡單的判斷方式給民眾：有外傷、需要搶時間的掛神經外科，而慢性、沒有即時危險的問題掛神經內科，這樣判別準沒錯。 例如因為車禍造成頭部外傷、嚴重中風昏迷、疑似腦出血，或是腦血管瘤破裂，以及腦瘤等這類分秒必爭的狀況，就直接掛神經外科，而一般的痠痛雖然可以先看神經內科，但如果是很嚴重的坐骨神經痛，勢必要手術解除症狀，也可以直接掛神經外科。 還有一些是神經外科專長，例如手汗症、狐臭等，這類病症因為藥物治療無效或效果不大，也沒有在神經內科的服務項目中，是直接掛神經外科門診的項目。 神經內科服務的項目 游醫師表示，在神經內科一般性疾病常看的是頭痛、頭暈以及手麻腳麻；而在老年性疾病中最常見的則是中風、失智、行動遲緩以及癲癇，大多以慢性的症狀為主，但也有急性的病患，例如腦中風，意識清醒的患者，也是神經內科的服務項目。 在醫院神經內科的簡介中，通常可看到以下幾個治療大項目： 腦中風等各種腦血管病變： 例如突然或急性發生肢體無力 、麻或失去知覺等感覺功能異常 、視野缺陷、語言或說話功能障礙、意識不清、複視或眼球運動障礙、 臉歪嘴斜、吞嚥困難導致容易嗆到 ，或是突然步態不穩、平衡機能障礙及動作不協調等症狀，可能是腦血管病變，都應立即掛神經內科門診或急診。   各種原因引起的頭痛、行動遲緩或肢體不自主運動等動作異常的疾病：  巴金森氏症、杭廷頓氏舞蹈症以及小腦萎縮等各種脊髓性及肌無力、多發性硬化症等肌肉病變。    各種壓迫性神經病變，例如骨刺、椎間盤突出、腕隧道症候群等。    糖尿病、腎臟病等疾病所引起的代謝性神經病變，例如糖尿病引起的手腳麻木等末稍神經病變等。   各類型腦膜炎、 腦炎、癲癇、肢體麻痺、肌肉痠痛或疼痛、神經痛、三叉神經痛、顏面神經麻痺、眩暈、耳鳴以及自律神經失調。 睡眠障礙：例如失眠、不寧腿症候群、記憶力衰退 ，尤其是近期記憶失常，常忘了剛說過的話或剛作過的事、忘記東西放哪去了、容易迷路、計算能力和定向感變差等失智症狀。 ================================================================================ 所謂「不寧腿症候群」為下肢運動障礙的睡眠障礙，患者常覺腳有麻痛、酸脹、蟲爬或瘙癢等感覺，休息或夜間尤其明顯，常需拍打、按摩患肢或下床活動才能緩解，常伴隨睡眠中下肢抽動、痙攣而影響睡眠。 =============================================================================== 神經內科的各式檢查： 超音波、腦電圖、神經電學及誘發電位檢查等檢查項目： 例如當有暫時性腦缺血，懷疑可能有頸動脈狹窄、腦部梗塞或是腦血管畸形時，可安排頸動脈超音波檢查。   若懷疑有顱內血管異常，也可安排穿顱超音波;有周邊神經異常，例如久走會引發的間歇性跛行或是懷疑周邊動脈血管狹窄或阻塞時，可安排肢體動靜脈超音波檢查。   有腦部退化的可能性時，腦電圖則可提供初步的腦部疾病診斷，而神經電學及誘發電位檢查，則可診斷神經壓迫程度、周邊神經炎及各種神經病變。   神經學及神經心理檢查，從患者的認知功能檢查異常程度，評估患者是否失智等腦部退化的診斷。   配合放射科的電腦斷層檢查、血管攝影檢查及核磁共振檢查，也可更進一步對中樞神經、周邊神經系統和腦部、脊髓等部位，進行完整檢查，分析是否有腦病變、周邊神經病變、椎間盤突出、骨刺及神經根病變，也可以對癲癇病灶進一步定位。 神經外科服務的項目 瞭解神經內科的服務項目，要再分析神經外科的服務項目就很簡單了。林院長表示，舉凡神經內科透過藥物等內科療法無法解除或緩解症狀，可能要透過手術才能解決的項目，都是神經外科的服務項目，例如骨刺、椎管狹窄等神經壓迫症狀，如果藉由藥物及復健的方式無法改變神經及肌肉疼痛，或是肢體無力症狀，可能必須開刀處理時，就要請神經外科，進行頸、胸、腰椎的椎板或內側關節面切除的減壓手術，或是骨融合手術，以及脊椎固定器治療。 常見的神經外科治療： 巴金森氏症： 使用藥物的效果已經有限 ，可能必須要進一步在腦深部植入電擊晶片時 ，神經內科也要轉介到神經外科進行手術植入 ，而嚴重的癲癇，甚至是嚴重的憂鬱症或強迫症 ，也是可以透過神經外科在腦部植入晶片得到更好的治療效果。     出血性腦中風嚴重梗塞或者是腦血管破裂出血： 要透過神經外科採開顱手術去除腦部血腫及進行顱內減壓來緊急搶救， 而腦動脈瘤 、動靜脈畸形，則是透過神經外科和放射科合作，共同進行血管栓塞等治療。 若有水腦、腦膜炎或其他原因引起的腦部積水 ，也是由神經外科開刀植入引流器 ，進行腦部引流治療。   腦部的良性或惡性腫瘤： 是神經外科的特有專長項目。腦瘤治療通常是神經外科結合放射科 ，共同進行腦部定位手術或光子刀等不同的定位放射治療。   手汗、頭臉多汗、腋汗及頭臉多汗等交感神經引起的多汗症。   半邊顏面神經麻痺、痙攣以及有三叉神經痛者，是透過顯微手術的方式進行治療。 有部分的神經外科 ，持續性的進行腦神經科研究，包括巴金森氏症的幹細胞移植等，則只限於部分較具規模的醫院。   外科手術後追蹤： 通常神經外科開刀治療好的患者，例如腦瘤、腦血管畸形等，仍然交由較瞭解病患的神經外科醫師做後續追蹤，尤其部分患者的病情可能有變化。另外經由神經外科醫師判斷後，認為患者將來只需藉由藥物治療控制，便會將患者轉回神經內科。而巴金森氏症植入電擊器治療，則經常是結合神經內科、神經外科及放射科共同治療，其後續追蹤，可能會內科及外科共同執行。 本文由【全民健康保險雙月刊第93期】提供